阵发性睡眠性血红蛋白尿症与血栓发生的研究进展 A

摘要：阵发性睡眠性血红蛋白尿症( PNH)是一种克隆性造血干细胞功能紊乱所致罕见性骨髓功能衰竭性疾病，以血管内溶血性贫血，全血细胞减少和血栓为表现。PNH虽是良性疾病，但其并发症严重影响患者生活质量和生存时间，其中常见严重并发症是血栓。 关键词：阵发性睡眠性血红蛋白尿：血栓 Advance m research of thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
Abstract: Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria ( PNH) is a clonal hematopoietic stem cell disease characterized by intravascular hemolytic anemia, pancytopenia and thrombosis.
Although PNH is an non-malignant disease, its complications have very negative impacts on patient's quality of life. The most common serious complication is thrombosis formation.
Key words: paroxysmal nocturnal haemoglobinuria; thrombosis
1 PNH血栓流行病学 与普通人群相比，阵发性睡眠性血红蛋白尿症( paroxysmal nocturnal haemoglobinuria, PNH)血栓发生率为10. 61/100患者年，远远高于普通人群的血栓发生率（0. 75~2.69/1000患者年）[1-2]。PNH血栓高发，是导致PNH患者死亡的主要原因。在已知PNH死因中，血栓所占比例约为40%~67%，是患者预后不良的独立危险因素（RR～5~15.4）。既往研究发现西方血栓发生率(19.3%)远高于东方(6.2%)(P

2血栓危险因素 欧美PNH血栓发生率要显著高于亚洲人群，可能与某些基因突变频率和PNH克隆差异有关；但该种族差异可能增加患血栓风险的理论似乎不是很准确；因有研究表明，PNH血栓与遗传性血栓形成倾向并无关联；且亚洲PNH血栓发生率也有增长趋势[4]。此外，虽然PNH血栓和较大PNH克隆之间有着密切关系，但克隆< lO%的患者与正常人相比，血栓发生率仍是显著增高；并且，有研究发现循环中血小板微粒与PNH克隆水平并无关系[8]。这也说明可能还存在尚未认识到的血栓发生的决定因素。

3 PNH血栓发生机制 PNH血栓发生相关机制有多种：补体介导溶血、一氧化氮( NO)生物利用度下降、内皮细胞损伤、血小板活化、纤溶酶原系统及炎性反应调节因子异常等都可能导致血栓发生，但终是哪种机制目前仍不清楚，也可能是多因素综合的结果[6]。

3.1溶血相关机制
溶血致大量游离血红蛋白释放及NO损耗，而游离血红蛋白释放和NO损耗又被视为血小板活化
聚集的始动因素血红蛋白在补体介导溶血时释放并对金属蛋白酶ADAMTS13产生抑制作用；其分解释放毒性铁可产生自由基，催化膜脂类物质发生氧化反应，损伤内皮细胞；溶血使机体处于相对缺氧状态，网织红细胞过度生成、细胞表面黏附分子（ICAM-1）及血管内皮生长因子（VCAM-1）表达增多。因金属蛋白酶AD-AMTS13可抑制血小板血栓形成[9]，内皮细胞受损是易发血栓因素之一，再加各种黏附分子增多等多种因素导致细胞间发生黏附作用，故而增加血栓发生风险m=新研究发现，血浆游离血红蛋白可通过结合血小板表面GP- lba直接活化血小板，低浓度游离血红蛋白能增加信号传导蛋白Lvn/PI3 K/Akt/ERK磷酸化而促进血小板聚集，高浓度游离血红蛋白则能够活化促凋亡蛋白Bak/Bax/CytC/Cas-9/Cas-3而增加血小板血栓形成[8]。 氧合血红蛋白与NO结合迅速且不可逆，血管内溶血释放游离血红蛋白损耗大量NO。NO易与可溶性鸟苷酸环化酶结合增加细胞内cGMP含量，后者可活化cGMP依赖激酶而减少平滑肌细胞内钙浓度从而舒张血管，增加局部血流，减少血小板在内皮细胞表面黏附和促凝蛋白分泌而发挥抗凝作用。NO损耗可活化血小板并增加可溶性P一选择素表达水平，而P一选择素又可增加补体系统活化加重溶血而形成恶性循环[8]。另有研究证实，N0可调节FXIII功能，NO损耗会增加纤维蛋白分解产物及凝血抗凝血复合物含量，降低血凝块降解性，导致明显的纤维蛋白沉积和血栓形成[11]。因PNH患者长期慢性溶血导致NO持续低水平状态，故而易发血栓。

3.2非溶血相关机制
3.2.1凝血途径相关机制：凝血途径包括内源性和外源性两条凝血途径。因PNH是因体内持续低水平补体活化导致的血管内溶血损伤血管内皮细胞，使血小板活化，进而同时激活两条凝血途径进而增加血栓形成。

3.2.1.1 内皮细胞受损伤：任一血栓事件发生都存在内皮细胞受损。同样，PNH患者体内慢性溶血状态致游离血红蛋白毒性作用能够持续损伤内皮细胞，通过增加内皮细胞分泌囊泡及组织因子、血管性血友病因子( vWF)和可溶性VCAM-1而促进炎性反应和凝血过程发生，故而增加了PNH血栓的风险[12]。

3.2.1.2血小板活化和组织因子增多：血小板活化机制很多，也是PNH高发血栓的首要原因。CD55和CD59是血小板表面标志分子。CD55阴性（CD55 -）血小板可通过a颗粒释放的H因子进行活化；CD59阴性（CD59 -）血小板受补体攻击而发生活化，CD59 -血小板受攻击时，膜攻击复合物C5b-9在其表面沉积，致其形态改变并产生大量囊泡状结构[14]。体外证实，该类囊泡表面携带组织因子；而组织因子是激活凝血途径的重要物质。在正常情况下不与循环血液接触，当囊泡携带组织因子进入循环后，产生较强的促凝作用。此外，囊泡中磷酯酰丝氨酸外化能提供与凝血酶原结合的位点。因此，CD59 -血小板可使凝血酶生成、凝血酶致聚集敏感性增强，进而增加动静脉血栓风险[13]。此外，活化血小板也能通过释放中性粒丝氨酸激酶和核小体与中性粒细胞发生作用，协同活化FX，后激活外源性凝血途径而促进凝血过程[14-15。

3.2.2抗凝血途径相关机制：因PNH是GPI锚合成缺陷所致，这也导致与GPI相连的很多锚连蛋白的缺失（包括多种抗凝成分），从而导致PNH患者易发血栓。 肝素是主要由肝脏合成的黏多糖硫酸脂，能增强抗凝血酶作用，且能调节抗凝血酶与内皮细胞间结合。组织因子途径抑制物( TFPI)是主要由内皮细胞产生的强效生理性抗凝剂，通过抑制FXa和TF-FVIIa复合物而抑制凝血过程。蛋白酶3与CD177( NBl)结合表达于细胞表面，通过裂解凝血酶受体减少凝血酶介导的血小板活化进而抑制血栓形成。细胞表面尿激酶型纤溶酶原激活物受体( u-PAR；CD87)可与尿激酶结合，并将纤溶酶原转化为纤溶酶从而促使血凝块溶解。以上物质均属GPI锚连蛋白，当GPI锚缺乏时上述物质减少便造成PNH患者高凝状态[6]。 蛋白C和S能与补体蛋白C4b结合而发挥抗凝作用，在PNH患者因组织因子(TF)表达量增多、血栓形成或肝功损伤，导致蛋白C和S慢性消耗，因而促进或加重血栓形成[16]。

3.2.3 补体活化与炎性反应：补体活化在血管炎性反应和血栓发生过程中均起着重要作用。补体活化产物C5a通过调节炎性反应因子而促进凝血酶形成和内皮细胞活化，进而促进炎性反应和凝血过程；活化内皮产生微粒又可使炎性反应因子得到扩散。

此外，C5a可与白细胞上相应受体结合，使其表面组织因子和纤溶酶原活化抑制剂表达量增高而易发血栓。PNH患者在感染时易发血栓，一方面可能是感染使溶血加重；另一方面因侵入机体的病原体被抗原提呈细胞识别，导致炎性反应因子及组织因子水平增高等；此外，病原体也可刺激补体活化，使C5a水平增高进一步促进血栓发生[17]。

有人对PNH患者进行血栓相关基因检测但目前并未发现与PNH易发血栓明确相关的分子遗传学异常。因此，目前多数认为PNH血栓与遗传因素相关性不大。此外，有研究发现PNH血栓患者比再生障碍性贫血( aplastic anemia，AA)患者或普血栓患者抗磷脂抗体含量高；推测，抗磷脂抗体致补体活化及中性粒细胞C5a受体介导下游信号增加组织因子水平而增加血栓发生。另外，妊娠状态会增加血栓发生危险而具有较高产妇死亡率，故临床常不建议PNH育龄女性患者妊娠[18]。