阵发性睡眠性血红蛋白尿症与血栓发生的研究进展 B

 虽将PNH血栓机制分为溶血相关和非溶血相关，（抗）凝血途径相关及补体活化相关，但彼此之间并非截然分开。补体活化可促进凝血酶生成，凝血酶也可通过自身裂解直接活化C3和C5 [19]。如此，在PNH患者体内形成恶性循环而易于发生血栓。这就可解释患者发生次血栓之后便会反复形成血栓，即使使用抗凝剂依然无法控制血栓进行性加重直至患者死亡的情况。 对于血栓好发腹部的机制，目前尚不清楚，有研究认为腹部血管的肌层高表达CDld，根据CDld限制性脂类／糖脂类抗原呈递模型可认为腹部血管肌层易被PNH体内异常的T淋巴细胞攻击，故PNH患者血栓易发部位是腹部静脉[20]。

4 PNH血栓预防和治疗
针对PNH患者高发血栓情况，在应用抗C5单抗治疗前，除针对缓解溶血症状和促进造血治疗外，研究认为肝素和低分子肝素能够协同增强Cl抑制剂作用，进而控制补体活化，减少PNH患者溶血。在PNH克隆较大(>500/0)且血小板稳定在50×109/L及其以上的患者，建议使用华法令将INR值 维持在2~3以预防血栓发生，但抗凝同时需警惕出血风险[21]；也有人认为不论克隆大小，一旦有血栓病史或易栓倾向筛查存在阳性情况下（蛋白C或S缺陷及凝血酶突变等），即应该接受华法令抗凝以预防血栓。但也有人认为血栓预防与否对血栓发生率影响并不大。即使接受抗凝的患者仍有血栓发生，且有部分患者在不发生血栓情况下，接受抗凝治疗徒增出血风险。对于发生血栓的患者应及时用低分子肝素抗凝。有人认为，此类患者在无抗凝禁忌证情况下应终生抗凝，但存在争论。对于反复血栓患者应终生接受抗凝治疗而不建议停药。对于部分无法完全溶栓的布加综合征患者可考虑实行经颈静脉肝内门体分流术等介入治疗。目前尚无针对PNH患者使用血小板进行抗凝预防的临床试验。此外，因并发血栓的PNH患者会面临更高的移植相关死亡率故不建议骨髓移植治疗[6]。