2017 年新乳腺癌筛查指南更新了！触诊自查是没有用的……

6月23日 ，美国妇产医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists ，ACOG）颁布了新乳腺癌筛查指南。
丁香园（dingxiangwang）时间整理这份指南，并且与国内外各项新指南进行对比，希望国内专科医生和所有适合乳腺癌筛查的女性都能看到这份指南。
哪些原则应该更新了！

对照国内外新的指南，我们发现了不少我们习以为常的观点正在被更新，一些无效的被指出，一些确认有效的需要更加被重视：
1. 乳房触诊自查，不能降低乳腺癌风险

乳房触诊自查，是很多「科普」文章里都提到过的一个「预防」乳腺癌的方法。
遗憾的是，现有所有指南（包括中国指南中），目前均不患者自己进行乳房自查。
指南认为，不能降低乳腺癌的检出率和死亡率，反而由于过度检查，很容易错将正常乳腺和孤立性结节误认为是乳腺癌（假阳性），导致恐慌甚至导致过度手术治疗。

中国抗癌协会乳腺癌
诊治指南与规范
（2015 版）

但是，对乳腺疾病的知识普及，特别是对乳腺癌的警示，可以提高其自我检出率。
时间判断乳腺癌特有临床表现，如肿块、乳头溢液、乳房皮肤「橘皮样」改变等，可以有效提高患者的及时入院检查率，当发现自己出现类似症状时，应该时间进行就诊。
2. 乳腺检查，只有钼靶可靠！
目前常用，也有效的乳腺癌筛查，是 X 线钼靶进行检查。其其临床可靠性已经被证实和被本指南认可。
除了钼靶之外，MRI 和 B 超乳腺筛查也在临床广泛应用。
MRI 多用于疑似病例的补充检查及高危人群筛查，而乳腺 B 超多在我国基层设备不足地区，作为 X 线钼靶的补充检查（但尚未在大规模流行学证明其可靠性。）

除此之外，其他红外线扫描、核素扫描、导管灌洗、血氧检测等各自方式，均不被临床证据所支持！
3. 乳腺癌高危 = 基因突变 + 家族史
近年来，由于基因测序及相关研究的进展，乳腺癌和 BRCA1、BRCA2 基因突变的关系越来越得到证实。
JAMA 新一篇实验性文章显示，10,000 例 BRCA1、BRCA2 基因缺陷患者当其存活到 80 岁时，BRCA1 突变患者中 72% 终会患上乳腺癌，44% 会患上卵巢癌；而在 BRCA2 突变患者中，这一数字分别是 69% 和 17%。
同时，如果你的直系亲属中存在乳腺癌患者。一般来说，你再患乳腺癌的风险就非常高了。
目前各种研究认为，乳腺癌的高危因素既为基因突变和家族史，完整的列表如下：

有明显的乳腺癌遗传倾向者。
具有血缘关系的亲属中有 BRCA1 / BRCA2 基因突变的携带者。
亲属中具有一个或多个乳腺癌患者。
卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。
家族中有男性乳腺癌患者。
既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。
既往行胸部放疗者。
一旦确定乳腺癌高危人群，就需要提前（20 岁开始），多频次（1 年 1 次或更频繁），多设备（MRI 乳腺检查）地进行筛查，以确保乳腺癌（卵巢癌）及时检出。
甚至可以向安吉丽娜 · 朱莉学习，预防性的切除双侧乳腺和卵巢，这样可以把癌变的几率降到低。
如何规范筛查？
乳腺癌筛查指南之前一直处于众说纷纭的阶段，仅在美国就有多份指南（USPSTF 指南、ACOG 指南、美国肿瘤协会指南、NCCN 指南），而在国内也有新中国抗癌协会制定的乳腺癌诊治指南与规范（2015 版）。
一般来说，指南更新越新，其包含流行病学调查水准越高，其循证证据越强。我们为了中国读者方便阅读，翻译整理了相关指南进行对比。

可以看到，在新的 ACOG 指南中，患者本身的筛查意愿占到了很大程度。而本次指南更新一项重大改进，就是医生应当与患者共同决策，分享决策，共同制定其筛查如何进行。
同时和其他指南不同，这项指南在 X 线筛查的同时，也进行临床查体检查进行辅助，进一步提高检查的精确程度。
临床查体和其他手段查体的频次一般建议是：
临床乳腺查体频次，可以在患者同意的情况下，从 25 岁开始每 1～３年进行一次；

乳腺癌非高危人群中，40 岁起（晚不超过 50 岁）就应该进行 X 线钼靶筛查，每 1～2 年进行一次，持续进行到 75 岁为止；

40 岁之前，75 岁之后的筛查应在患者和医生的共同决策下进行。
中国的乳腺筛查特点
尽管和国内版本的临床乳腺癌筛查指南相比，国外指南具有更新快、数据翔实可信、临床试验循证等级高等特点。
但是，在推行过程中，还应考虑中国人群发病特点不同。
中国医学科学院肿瘤医院的张希、乔友林教授，曾经在其文章《IARC 发布乳腺癌筛查指南》中提出几个东方女性乳腺癌发生、发展的特点及筛查注意事项：

中国女性乳腺普遍较为致密；

与西方国家女性相比，东方女性发病高峰年龄较提前，一半以上的乳腺癌发生在更年期之前；

对于低密度乳腺尤其是更年期后的乳腺，乳腺 X 线摄影能清晰显示乳腺各层组织，发现微小钙化点及簇状钙化，但对于更年期前的高密度乳腺病灶的显像水平较差；
因此，在选择乳腺癌筛查起始年龄时，应根据上述特点，将筛查起始年龄适当前移。
除了注重扩大乳腺癌筛查范围，加大对妇女参与乳腺癌筛查的宣传力度、提升妇女对乳腺癌筛查的知晓率也非常重要；而发现以后，及时确诊与有效治疗以及与之相应的基本医疗保险服务，也是保证筛查效果的重要环节。
在流行病学层面，应开展大规模随机对照试验，探索多种可能的筛查新方法、新模式，解决阻碍我国乳腺癌筛查推进的潜在障碍，为寻求适合中国女性特点的个性化预防与医疗研究和政策建议提供循证依据。
专业的乳腺癌筛查知识，不仅是每个专科医生需要及时更新专业技能，也是每个适龄妇女应该了解的健康知识。
这一切并不容易，需要医疗政策的决策者、医生和患者的共同努力。
参考文献
[1] Practice Bulletin Number 179: Breast Cancer Risk Assessment and Screening in Average-Risk Women. Obstetrics & Gynecology . 130(1):e1-e16, July 2017.

[2] Kuchenbaecker, Karoline B., et al. "Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers." JAMA 317.23 (2017): 2402-2416.

[3] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. "中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2015 版)." 中国癌症杂志 25.9 (2013): 692-754.

[4] IARC 发布乳腺癌筛查指南. 张希，乔友林等. http://cancer.cmt.com.cn/detail/863673.html