DRG/DIP改革专题研究系列之二——他山之石篇

一、国外发展历程概述 

       DRG源起于美国，上个世纪80年代美国开展DRG后，许多国家纷纷效仿，根据本国情况开展DRG改革。 

法国： 1992年开始全国实施法国版的DRG——GHM，2015年推出的 GHM V11g共包含28个MDC，2363个DRG组，是总DRG组数多的国家之一。 

澳大利亚： 1992年形成本国首版AN-DRG，1999年启用更新版的DRG（AR-DRG）代替AN-DRG并沿用至今。实行DRG管理制度以后，医院是从保险公司收取病人的医疗费用，通过病案记录中的病人诊断的编码获得补偿。 

日本： 1998年在厚生省开展了DRG试点工作， 2001年开展了基本诊断分组研究，开发了DPC（diagnosis procedure combination），并于2003年开始在日本的三级甲等医院实行基于DPC的定额支付，2006年修订之后，DPC包含16个MDC，2347个疾病诊断分组。 

其他国家： 欧洲和美洲许多国家都进行了DRG本土化过程，比如挪威等北欧国家的Nord-DRG、英国的HRG和加拿大的CMG等。在亚洲，除日本外，韩国、泰国和新加坡等国家也都开展了DRG的研究和推广。有报道称，世界上应用DRG的国家超过了40个，据不完全统计现存的DRG版本超过25个。 

二、美国DRG发展史 

1.起源 美国老年和残障健康保险（Medicare）采用按服务项目付费的事后补偿方式，直接导致了医院和医生追逐数量、追逐利润的动机，医疗费用快速增长，1983年出现偿付危机，Medicare基金已经面临破产。为了控费，美国开始实施基于DRG的预付费制度(DRG—PPS)。1983年10月1日，DRG用于支付医疗照护与医疗救助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)购买的医院服务，美国成为世界上第一个实行DRG付费制度的国家。 

2.实施进程 美国DRG付费制度采用了按医院财政年度逐步引入的方式，用4年时间实现了付费方式的完全转变。（下图描述德国）

3.主要做法

（1）预付制度。 由CMS购买负责实施，医疗服务“产品”付费的预付制度代替了医疗服务项目付费的后付制度，对同一诊断组中的每个住院病例按固定偿付额(flat rate)支付。 对医院的服务事先定价，同时CMS也规定了很多医疗质量方面的条款，所以医院不能在降低医疗质量的前提下来获取利润，而是必须同时保证高质量的且低成本的医疗服务。 

（2）补偿制度。 一是针对收治费用昂贵的病人，考虑到避免这类病人被拒收的情况发生，Medicare会在医院收治这样的病人以后，每天补足大部分的费用，用于补偿；二是针对教学医院。进行补偿；三是对收治特别贫穷病人的医院，也有额外的补偿；四是对新的科学治疗手段的补偿。 （3）监管制度。 美国在出台DRG时，还颁发了一个配套制度，即“同业监管组织（Peer Review Organization，PRO）”。PRO与Medicare的主管机构CMS合作，审查住院患者的病历，重点监管不该住院但被收治入院的、有过度医疗或者对医疗服务缺斤少两的行为。PRO的审查，在医疗技术服务规范层面为DRG支付保驾护航。它不仅补足了DRG支付可能存在的漏洞，而且强化了医院在标准医疗服务流程、临床路径和指南的应用。美国除了政府直接监管以外还有许多第三方监管机构，比如Recovery  Audit Contractor(RAC)，对医疗机构和医生进行层层甚至重复监督。 

4.实施效果 

       在DRG付费的固定补偿费率压力下，医院开始改进管理行为，降低医疗服务成本，提高成本效果，实现了医疗费用降低、住院床日数缩短、医疗服务质量改进等目标。2015年联邦运营费率仅增加了1.1％，远低于1967—1983年年均17％的增长率。 对医院来讲，由原先粗放式经营，关注收入增长，管理重点转向降低成本。实施DRG 以后，美国的医院引入了很多职业管理者，将医院当成公司来经营，同时，病历管理能力加强，促进了门诊和护理服务的快速发展。 但是DRG付费制度也带来一些负面影响：一是许多医院开始专注于治疗能够从DRG获利的病人；二是不稳定健康状态出院的情况越来越多；三是医院将部分任务和治疗过程转嫁给不受DRG付费体系限制的医疗机构；四是医生有意识地过度编码；五是由于美国商业医疗保险发达，各家医院往往有多个保险付费方，医院可以将医疗成本转嫁到至DRG付费范围之外的病人身上，危害了其他病人及私人保险方的利益。 

三、德国G-DRG发展史 

1.起源 

       德国实行的是医疗与药品分开的体制，医院的收入只来自医疗服务收入，与药品无关。1993年前主要采用按服务项目支付的方式，由于按服务单元付费会导致医务人员有意图的分解就诊次数、延长住院时间等一系列问题的出现，导致医疗费用增长，医疗质量得不到保障，再加之相关监管措施的缺乏，造成了医疗费用快速增长。为了遏制快速增长的医疗费用，1993年德国开始了医疗保险费用支付方式改革，实行总额预算制下的按服务单元付费。 

2.实施进程

3.主要做法

1984年德国通过借鉴美国和澳大利亚的DRG支付方式，结合德国的本国特点，1997年德国政府委托医院协会和医疗保险协会开发G-DRG系统。 （1）数据统一 。一是编码全国统一。德国实行全国统一的DRG编码规则，自2001年5月出版第一版编码规则以来，每年更新；二是权重系数全国统一。德国在推行G-DRG时，设立了独立的部门InEK来负责制定各DRG组的相对权重，并定期修订DRG相对权重值。德国的成本核算方法采用了精确的自下而上进行分摊的方法，能够比较精确地测算出每个患者每项服务的成本；三是基础付费标准各州统一。同种疾病的付费标准一致，从2010年起，德国在全国范围内实行基础费率的各州统一。 

（2）财务机制 。由费用抵偿模式转向绩效导向模型；积极参与支付谈判；建立与支付方的定期沟通机制；强化医院内部预算管理力度；进行病例直接成本、医院运营间接成本的核算，建立并引入病例实际成本的明细账目管理，调整财务报表及科目结构使之适应DRG支付。 

（3）绩效机制 。绩效考核与医院定位，学科专业能力定位等相结合，并针对德国DRG研究院的考核指标进行了专门的规划。 

（4）增设医疗运营管理部门 。作为医院DRG专业部门，医疗运营管理部门参与医院决策、支付谈判、绩效规划等，负责编码、病例结算监督、临床诊疗流程优化、病例费用管理、应收款管理，内部培训和咨询等工作。 

（5）各科室成立DRG协作组 。作为科室DRG专业部门，DRG协作组协助医疗运营管理部门，参与本科室绩效跟踪、编码、病例结算监督、临床诊疗流程优化、病例费用管理等工作。 

4.实施效果 

       德国实践表明DRG支付制度既兼顾了政府、医院及患者等多方利益：DRG付费制度激励医院为获得利润主动降低成本，促使其在药品、器材和设备等采购以及医疗资源的使用和诊疗过程中更注重成本效益，在一定程度上促进了医院成本核算；由于住院时间的缩短以及医院加强成本管理，在一定程度上降低了医疗费用的增长速度；通过在统一的信息平台上对医疗机构、医疗保险机构进行标准化管理，有利于促进临床的交流、比较以及改进治疗的过程，在一定程度上提高了医疗服务质量。 但德国在实施DRG后也发现一些问题：部分病种费用标准制定缺乏科学性。受数据来源的可信度、当时国家政策、考虑医院各种因素和软件技术支持等因素影响造成部分病种费用标准科学性不足；诱发医疗服务提供方的机会主义行为。例如同一组DRG内不同的疾病分级，其资源耗费程度不同，但由于有可能按同一费用标准支付，容易出现医疗服务提供者推诿患者、甄选病情以减少医疗资源耗费的情况。 

四、国外经验 

       从国外采取措施DRG解决弊病的经验总结来看： 数据管理是构建DRG系统的基石 。根据国际经验，各国DRG支付成功的必要条件是准确的临床和成本数据。因此，各国实施DRG支付体系构建时都会成立专门的部门负责对数据的搜集、处理以及监管和审核等工作。构建DRG系统是非常复杂的一项工程，好的数据基础是构建DRG系统的基础条件，尤其是数据管理方面，应搭建统一的信息管理平台，所有医院采用统一的编码并且由医师或专业编码人员来做病案管理，完善病例首页信息，国家使用统一的数据标准，保障临床病例资料的质量，从而使对卫生资源的分配与利用更加的合理。 

       严格监管避免或消除DRG支付体系的不良影响 。建立起高效完备的监管制度来惩戒各种违规违法或不当医疗的行为。从国外经验来看，医疗服务提供者对定价体系的变化反应是很灵敏的。为了避免或消除前瞻性支付体系的不良影响,达到既控制医疗费用飞涨又保证医疗质量的双重目标,支付制度改革必须和政府或第三方严格的医疗质量和基金监管相结合才能充分发挥效果。目前，在我国DRG付费制度试点的部分城市中，已经出现了一些支付体系本身可能造成的风险，亟须建立起高效完备的监管制度来惩戒各种违规违法或不当医疗的行为。