成人PICC定位技术你用过几种

对于成人或儿童，佳的中心静脉通路输液装置（CVADs）的留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接处（CAJ），对于下肢静脉走行的CVADs，其位置应位于隔膜水平以上的下腔静脉内 。

        中心静脉通路输液装置(CVADs)位置的准确性对病人来说是至关重要的，导管置入过浅，会增加功能障碍、纤维蛋白鞘形成、静脉血栓的发生风险；导管过深会增加心律失常发生的概率；进入心脏会引起胸闷、心悸等，甚至会发生心脏压塞、心脏血管穿孔等情况，危及生命。因此，置管人员应首先了解PICC的佳位置，并掌握导管定位技术，保障患者安全。

成人常用定位技术有：

1、体外测量法

是根据体表标志通过体表测量估测出需置入患者体内的导管长度。

1)        

体表横“L”测量法  

是美国INS指南有关PICC操作规则使用的外测量方法。在测量置入导管长度时，通常病人上臂外展与躯干成90°角，从穿刺点至右胸锁关节（在左侧置管同样量至右胸锁关节内缘），然后向下返折第3肋间隙。而改良后的横“L”测量法，更多采取的是预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节内缘再向下反折至第3肋间隙减去1~3cm的方法，这样可以避免导管置入过深。      

“一”字形测量法[2]  

“一”字法（即一段式体表测量法）是对两段式测量法的简化和改进。测量尺由穿刺点测量至同侧胸锁关节后，不再以胸骨角定位，不再折返测量尺垂直测量，而是呈水平线一次性测量至对侧胸锁关节锁骨的胸骨端外侧缘，从测量起点到终点为“一”字形。根据患者情况可以选择从上肢穿刺点至右胸锁关节＋5cm; 也可以选择从穿刺点水平一次测量至对侧胸锁关节锁骨的胸骨端外侧缘，同时考虑皮下脂肪厚度，在“一”字法基础上结合病人肥胖程度加1-2cm的方式。

2、X线定位法

X线定位法因其操作简便、经济有效成为目前临床定位方法。中心静脉导管理想位置包括：上腔静脉的下段；上腔静脉右心耳水平；不超过CAJ。对于从下腔静脉植入的中心静脉导管，应位于隔膜水平以上的下腔静脉内。尽量避免将中央静脉导管的位置留置在上腔静脉或下腔静脉的远端位置。X线平片上心脏和大血管结构缺少天然对比呈等密度，上腔静脉和右心房结构不能直接显示，因此目前临床上PICC在X线平片上的定位仍需借助可显示的影像解剖结构来进行,如肋骨、右支气管角、气管隆突及心影右上缘作为定位 PICC导管的影像学标志，它们受视差、呼吸影响小。

1)  

肋骨和肋间隙  

肋骨和肋间隙是常用的定位标志，目前应用较多的是第6、7后肋和第6、7后肋间隙，研究结果[3]说明常用的定位标志中，右侧第7后肋较右侧第6、7后肋间隙，右侧第6后肋更接近CAJ的投影位置。

2)  

气管隆突

气管远端分叉处，两侧主支气管的起始部（通常位于第5胸椎水平，但随呼吸上下移动达到2个椎体高度）。气管隆突是X线下容易定位的标志之一。研究发现[4]，对于成年人，从隆突到CAJ的距离是（40±13.6）mm，因此，如果看到低于隆突4cm左右，那么位置应该就在CAJ处。

3)

右主支气管与上腔静脉的交点

Aslamy等[5]通过 MRI研究了中心静脉的解剖，认为右主支气管与上腔静脉的交点是好的影像学定位点。它距离CAJ至少2.9cm.因此导管位于右主支气管与上腔静脉的交点处是相对安全的。

4)  

上腔静脉与右心房交界处

解剖学上所指的上腔静脉与右心房相连接的部位，标志着上腔静脉的终点，在胸片上它的位置比心影右上缘平均低1.0cm。80%的观察对象中，CAJ位于T5或T6椎体，平均在T5/T6椎间盘上下0.75个椎体范围内[6]。

5)  

心影右上缘

胸片所示上腔静脉右侧缘低点与心影右缘相交的部位。Aslamy等[5]MRI研究发现，38%的心影右上缘由右心房的外上缘构成，它的位置比CAJ实际位置平均高1.0cm, 所以心影右上缘可作为一个可靠标志。

      因气管隆突在X线胸片上的显影相对较清晰和易识别，建议以气管隆突作为判断标准之一[7]。气管隆突下4cm或1.5至2个胸椎椎体单元是一个较安全和稳定的判断标准，也是较理想的影像学判断标识，同时可结合心影右上缘、右侧气管主支气管角综合判断，以减少个体因素所导致的误差。

3、腔内心电图定位技术

       腔内心电图定位技术（IC-ECG）是通过心电转换器将心房内心电图引导并显示于显示器，通过判断心电图P波的变化来确定导管位置的一种技术。当经上腔静脉途径置管时，CVADs 导管的目标位置在CAJ处，此位置电极记录的是高位右房电图。导管位于上腔静脉（SVC）以外静脉或刚入SVC时，IC-ECG所记录的P波与体表心电图无显著差异；当导管进入SVC, P波逐渐增大：当导管到达CAJ处时，正向P波达显著增大；当导管超过CAJ进入右心房时可出现负向P波；当导管位于右心房上部时正向P波达到高峰，此后正向P波振幅逐渐下降。根据腔内心电图P波的这一变化规律，指导CVADs到达理想位置。  

除以上常用定位方法之外，还有：

1、胸部CT

      胸部CT的纵隔窗中右支气管角、气管隆突及CAJ显示清楚，且判新中心静脉导管与上腔静脉的位置关系也很直观，但是胸部CT辐射量大，成本较高，因此临床上不作为中心静脉置管术后常规定位观察方法。  

2、数字减影血管造影（DSA）

       需要在介入室完成，通过静脉注射对比剂能清晰显示PICC进入静脉的走向，但此项技术设备成本较高，需要特殊房间，同时存在对比剂过敏情况，不适用于临床。  

3、超声心动图定位

       包括经胸壁超声心动图（TTE）和经食道超声心动图（TEE）。  

1)        

经胸壁超声心动图技术  

常用的探头声窗有胸骨旁、剑突下、心尖部等，在判断右心房与上腔静脉关系时常用剑突下声窗作为超声探头探查的声窗。其常用的超声探头为相控阵探头。操作者可以较为迅速的观察到上腔静脉和右心房交界区导管位置情况。

经食道超声心动图  

经食道超声心动图是一种将食道探头从食道插入到心脏后方的左心房附近，从心脏后面观察心脏内部结构情况的技术。对于CVADs的定位，TEE技术是目前的准确的 CVADs 导管定位方式，但由于该技术设备价格昂贵且为侵入性操作，故在临床实际应用中使用该技术的可能性非常低，只有在小规模的临床研究中应用,才会应用到该项技术。

（P为经食道超声探头，C为气管隆嵴，R为上腔静脉与右心房交接处，T为中心静脉导管）

      目前，国外精确的导管定位方法为心房内心电图定位，该方法准确率高且无需将病人暴露于辐射下，但不适用于心律失常等无正常P 波的心脏疾病病人。心房内心电图定位将取代胸部X 线片拍摄成为今后PICC 定位的方法，对于心律失常等无正常P 波的心脏疾病病人可行超声确定导管位置。现阶段心房内心电图定位在我国尚未全面推广使用，在PICC 穿刺过程中采用超声检查来排除导管位于颈内静脉，置管后行X 线胸部正位片拍摄也是一种简单、可行性高的方法