深化“双打包”改革 构建医保基金监管新格局

三明医改坚持以人民健康为中心的理念，在进入治未病、大健康阶段后，实施县域医保基金打包支付和按C-DRG分组打包收付费（简称“双打包”）政策，并不断调整完善，引导医疗机构转变服务模式，主动控制医疗成本，从源头上预防过度治疗、欺诈骗保等行为，激励医疗机构因病施治、按需救治。同时持续加强监管，坚持全覆盖、零容忍、强高压、长震慑，督促定点机构加强自律，自觉规范医保基金使用行为，在守好群众看病钱、救命钱上初见成效。

“双打包”改革基本情况

1、实行县域医保基金打包支付

我市将紧密型医共体（总医院）作为老百姓的健康管护主体，按照“钱随人走”的原则，把医保基金按人头年度打包支付给，并建立“总额包干、超支不补、结余留用”的激励约束机制，引导医院节约成本，普及健康生活，优化健康服务。包干基金不仅用于医疗，还用于老百姓的健康管护；医院不仅要提供治疗，还要提供健康管护和医防融合；医务人员的医疗行为价值取向与老百姓的利益诉求同向而行，实现以健康为中心。

2、实行C-DRG分组打包收付费

我市在全国率先实行了覆盖面广、深、全面的按C-DRG收付费方式改革，覆盖全市所有二级、三级公立医院，以“定额包干、超支自付、结余归己”为结算原则，将住院诊治病人所使用的检查、检验、药品和卫生材料都打入C-DRG组里定价，不另行计费，对于特殊需要单独支付的高值耗材统一制定医保支付价。以此推动医院消除对销售药品、耗材和检查检验获得补偿收入的依赖，走重视医疗质量、病人安全和控制医疗服务成本的正确道路。同时，做到把病种结算范围扩大到个人自付部分，不设起付线，不分医保目录内外，在治疗前就明确病种支付标准和报销比例。且实际医疗费用低于病种支付标准的，老百姓只需按实际费用的相应比例支付，差额部分由医保基金承担，提高群众的获得感。

“双打包”支付下的监管重点

1、在行政监管方面加强机制建设

一是加强建章立制，增强“不敢骗”的约束。先后印发《关于建立医疗保障基金常态化监管体系的实施意见》等多份文件，建立市医保基金监管工作联席会议制度，成立打击欺诈骗取医保基金专项治理监管工作领导小组和市县两级医保案件审理小组，加快构建严明高效的监管体系。二是保持高压态势，强化“不敢骗”的威慑。按照国家局和省局部署，在全覆盖检查的基础上，每年坚持开展各类专项行动、专项治理工作，严厉打击违规使用医保基金行为。三是强化激励约束，提高“不想骗”的觉悟。通过建立绩效评价体系，实行目标年薪制考核，将医保基金使用及管理与公立医院书记、院长及医疗服务人员年薪直接挂钩，落实落细公立医院各岗位人员规范使用医保基金责任，从而遏制“大检查、大化验、大处方”的问题，努力破除医院逐利动机。

2、在智能监控方面调整监测规则

一是改造升级系统。在对原有三保合一智能监控系统升级改造的基础上，开发上线C-DRG智能监控系统，并要求医院上传完整的病案首页及病程治疗、手术记录等病案资料，实时监测医院各项C-DRG结算数据。二是调整监测规则。针对DRG付费后的常见违规如诊断升级、诊疗不足、分解住院等，编制和调整监测规则，做好“事前、事中、事后”智能审核。三是监控医保医师。将全市6177名医师、337名药师纳入医保在线监管系统，并开展信用管理，促进医师自我规范和自我约束。

3、在稽查稽核方面转变检查思路

一是淡化医保目录限制。我市C-DRG收付费改革突破医保目录的界限，因此在日常稽查稽核中，我们淡化目录管理，患者住院费用不受限制性用药、限制性诊疗的约束，仅对门诊费用进行监测，且由于实行医联体，总院医师下沉到医联体基层分院开展诊疗时，诊疗项目和药品不受医院等级限制。

二是防止医疗服务不足。“双打包”支付政策一方面让医院和医务人员控制成本更加积极主动，但另一方面也容易诱导医院为了增加节余而减少服务或服务不足。为此，我们针对性加强稽核检查，比如：对未把与住院诊断相关的当日急诊费用纳入住院费用合并结算的行为纳入日常稽核管理，以防止住院费用向门诊转移。同时，畅通举报投诉渠道，对分解住院、外购药品等举报，严肃查处，坚决防止医院使用不合理手段增加患者的负担。三是继续严处违规医疗。在淡化目录的同时，为防患C-DRG蓄意出组，增加患者负担，冲击C-DRG定额标准，我市对重复收费、超标准收费、低码高编、不合理用药等违规行为依然强化稽查稽核，严厉打击、毫不手软，2021年追回违规资金1038.6万元。

“双打包”改革和监管成效

1、控费更主动，包干基金得到节约

C-DRG收付费标准包含了患者住院发生的全部医疗费用，不再区分是否属于医保目录内，使药品（耗材）、检查检验转为医疗服务成本，打包基金节余可转为医院医务性收入。“双打包”支付政策让医院和医务人员控制成本更积极更主动，促使医院更加精细化管理，避免过度诊疗和大检查、大处方，有效降低了医疗成本，减少了医疗资源浪费。2018年，全市按DRG收付费结算的公立医院，病种定额包干费用总结余1283.52万元，2019年结余2788.52万元，2020年结余6931万元，2021年结余 6769.75万元。

2、监管更有力，基金实现平稳运行

自2012年三明医改以来，我市医保部门始终以保障基金安全为出发点和落脚点，坚持“零容忍”态度，多年来通过日常稽核、专项整治、飞行检查等方式严肃查处违规行为，严厉打击欺诈骗保，使医疗保障领域违法违规行为得到有力遏制，定点机构违法违规违约行为逐年减少，查处违规资金在全省所占比例也较小，群众的看病钱、救命钱得到有效监管，医保基金实现平稳运行。2012—2021年，职工医保统筹基金累计结余7.1亿元。

3、诊疗更规范，提升基金健康效益

“双打包”改革以来，全市公立医院住院率呈平稳下降趋势，出院者平均住院天数同比下降9.17%，反映出医疗机构各科室协同治疗能力正在逐步提升，医疗服务行为更加规范，促进医疗行为回归医学本质。同时，将患者个人负担的低于病种组标准的差额部分医疗费用改为由医保基金承担，从制度上确保了不加重病人个人经济负担，进一步提高患者改革获得感和满意度。2021年度，在全省公立医院满意度调查结果中，我市公立医院医院职工满意度位居全省第一名，出院患者满意度排名全省第二位，医保基金使用健康效益不断提高。