支付能力制约，利好政策不断，国内罕见病诊疗市场前路在何方？
文章来源：贤集网发布日期：2022-07-05浏览次数：30 根据弗若斯特沙利文分析，2020年中国孤儿药市场规模约为13亿美元，约占全球孤儿药市场规模的1%。预计到2030年，中国孤儿药市场规模将达到259亿美元，在全球孤儿药市场规模占比约7%。根据弗若斯特沙利文和北京病痛挑战公益基金会联合发布的《2022中国罕见病行业趋势观察报告》，中国罕见病患者约2000万，且增长迅速。就总体人口规模及患病率而言，中国的罕见病患者总人数至少是美国市场的四倍。吃力又不讨好的“孤儿药”如何定义“孤儿药”，官方给出了三个词，分别是患病人群少、市场需求少和研发成本高，别小看了这三个词，它几乎道尽了“孤儿药”研发的辛酸。众所周知，新药研发是一个重体力活，除了要有核心技术之外，还需要有足够的时间和资本。根据目前的研究结果显示，一款“First-in-class”新药的研发成本（包含失败研发管线的平均成本）大约在10亿到20亿美元之间。而在研发时间上，则需要10到15年，主要会经历药物发现、临床前研究、临床试验、上市四个关键阶段。其中，第三阶段“临床试验”为耗时，一般需要5到7年。这还是站在药物研发成功的基础上，如果失败了，一切都将付诸东流。根据数据统计，全球范围内，新药研发临床I、II、III期的平均成功率分别为63.2%、30.7%和58.1%，按照这个比例计算，从I期到上市，创新药临床研究的成功率不到10%。创新药尚且如此，不受人待见的“孤儿药”在研发上只会更加艰难。首先从技术上来讲，“孤儿药”的临床研究和入组面临着极大挑战。患者数据是对疾病开展针对性研究的基础，但“孤儿药”却在这方面显得“捉襟见肘”。一方面，治疗靶点的研究受制于孤儿病的发病机制研究不足、样本数量不足，所以临床研究的耗时很长，而且实验的终点设置难度较大；另一方面，患病人群少也使得临床实验的招募和入组比较困难。这些“苛刻条件”几乎在初期就磨灭了研发人员对于“孤儿药”的热情。一位医学教授向动脉橙果局透露，“医生根本不愿意参加孤儿药相关的研究，因为一年可能也就碰到一两个病人，临床数据根本就支撑不起研究，花这个时间还不如去研究癌症或者经费更多的病种。”其次从投入上来讲，漫长的时间和高额的成本足以逼退很多人。“孤儿药”由于患病人数少、研究资料缺乏、受试者难以寻找、致病机理复杂等原因，整体成本比一般创新药物研发要投入的更多。以电影《我不是药神》中的白血病神药格列卫为例，诺华制药整整花了41年，总投入14亿美元才得以研发成功。从回报上来讲，专利保护期使药企在获利上有了期限。对于药企来说，研发一款孤儿药先别想着赚钱，收回成本都很难。一方面是定价的问题，太低收不回成本，太高又找不到支付方，很容易出现争议；另一方面是市场体量的问题，孤儿病患者数量有限，而且由于药价昂贵，如果没有一个好的支付体系，真正能支付的微乎其微。但致命的还是专利保护期的问题。假如能锁定现在甚至将来所有病人只使用该药企研发的药物，那么收回成本只是时间问题。但是，由于专利已经公开，一旦过了保护期，其他制药企业就可以免费分享这一成果，并能依靠更低的价格迅速占据市场份额。到那时候，原研药企就没有任何竞争力了，收益必然会出现“断崖式”下跌。所以，从某种程度上来讲，研发“孤儿药”真的是一个吃力不讨好的事情。一方面，药企花了很大精力去做没有人愿意做的事情，这本身就是一个挑战；另一方面，药企做成功之后还要去平衡市场，如果定价高了，会落得“黑心企业”的臭名，如果定价低了，在专利保护期内又很难收回成本，只能赔本赚吆喝。支付能力的制约国内孤儿药研发落后，除政策因素之外，还受支付能力影响。对比之下，后者更关键。美国药企对孤儿药的定价拥有更高的自主定价权，不难预见，其售价势必会高于普通药品价格。Evaluate Pharma在《2019年孤儿药报告》中指出，2018年销售额排名前100名的孤儿药中，每位患者每年的平均成本为15.09万美元，而非孤儿药物的平均成本为3.37万美元，接近4倍的差距。实际上，这只是平均数，对于特定疾病的治疗药物来说，超过50万美元、甚至100万美元的年治疗费，也不奇怪。不止美国，国内罕见病的药物也不便宜。此前，治疗脊髓性肌肉萎缩症药物诺西那生钠注射液70万元一针的消息，便引发众多网友的关注和热议。这无关道义。毕竟，药物的研发，本身就是一件高风险、高投入的工作。此前有研究显示，2009-2018期间，美国生物制药公司将每个新药推向市场的成本约10亿美元。如此高昂的成本之下，加上相对更高的研发风险，只有创造更多的收益，药企才有动力研发更多的“孤儿药”。这是海外孤儿药市场能够蓬勃发展的核心原因。虽然药价高昂，但美国商业保险发达，罕见病患者报销数十万美元的医疗费用并不难。只是，在国内主要依靠医保的大环境下，目前还很难做到这一点。医保局此前透露，目前已在我国上市且有适应症的50余种药品中，有40余种纳入国家医保药品目录。部分价格特别昂贵的特殊罕见病用药，由于远超基金和患者承受能力等原因，无法被纳入医保。实际上，即便是被纳入医保的药物来说，也不见得就能真正打开销路。北京大学第一医院原副院长丁洁提供的调研数据显示，截至2020年11末，全国333个地级行政区中，约245个地市没有任何医院引进部分特殊罕见病谈判药品。针对这一现象，有医保局人士表示，每个地市统筹区的基金结余情况不同，不少地区入不敷出，价格昂贵的特殊罕见病用药，很难被纳入门诊支付范围。孤儿药的特殊性，决定了其售价并不可能太低。但由于支付能力的问题，绝大多数人吃不起价格高昂的孤儿药。这导致孤儿药目前在国内的商业化价值较低。这种情况下，药企在国内研发孤儿药的意愿相对更弱，也就不奇怪了。利好政策合力推动国内孤儿药市场前进因此，近年来，我国陆续出台罕见病相关的诊断、药物研发及注册、医疗保障、税收等多类型配套政策，以期解决罕见病患者在诊疗、用药及医疗保障上的问题，加快国内孤儿药市场发展。2017年10月，由中共中央办公厅、国务院办公厅发布了《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，提出支持罕见病治疗药品医疗器械研发。2018年5月，国家卫健委、科学技术部、工信部、国家药监局、国家中医药管理局等5部门联合发布包括121种罕见病的第一批罕见病目录。2019年2月，卫健委发布涉及121种罕见病的概述、病因和流行病学、临床表现、诊疗流程图等详细内容的《罕见病诊疗指南（2019年版）》。2022年2月9日，国家卫健委官网公布的《对十三届全国人大四次会议第9415号建议的答复》提到，国家卫健委已按照规定适时启动第二批罕见病目录的遴选工作，处于材料审核阶段。2020年，新修订的《药品注册管理办法》明确，临床急需的境外已上市境内未上市的罕见病药品，审评时限为七十日。2020年，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出完善公平适度的待遇保障机制，探索罕见病用药保障机制。2022年1月，国家药监局药审中心发布的《罕见疾病药物临床研发技术指导原则》，该指导原则在结合罕见病特征的基础之上，对罕见病药物研发提出建议。2022年5月发布的《中华人民共和国药品管理法实施条例（修订草案征求意见稿）》明确“对批准上市的罕见病新药，在药品上市许可持有人承诺保障药品供应情况下，给予长不超过7年的市场独占期，期间不再批准相同品种上市。”此外，国家财税政策也在支持罕见病药物研发。2019年，财政部、海关总署、国税总局、国家药监局联合发布《关于罕见病药品增值税政策的通知》，明确自2019年3月1日起，增值税一般纳税人生产销售和批发、零售罕见病药品（21个罕见病药品和4个原料药），可选择按照简易办法依照3%征收率计算缴纳增值税。国内罕见病诊疗市场前路在何方？国内孤儿药在政策不断向好，资本不断涌入的情况下，仍然存在以下问题：患者群体虽庞大，但诊断率低罕见病一般症状复杂，且因发病率/患病率低，导致临床医生对于罕见病的了解程度低。另外，多数罕见病是由基因突变引起，罕见病的确诊一般需要通过基因检测的方法，而具备罕见病诊断技术和能力的医疗机构主要集中在北上广深等城市的三甲医院中，三、四线城市的患者因医疗机构缺乏相关临床知识储备、诊疗技术等原因，很难得到确诊。根据中国罕见病联盟数据，42%以上罕见病患者曾被误诊，平均需4.26年才能得到确诊。临床医生缺乏罕见病临床经验、医疗资源的分布不均、较高的误诊率以及较长的确诊周期，均为国内孤儿药的发展带来阻碍。进口依赖性强据统计，《第一批罕见病目录》中的 121 种罕见病，86 种罕见病在全球有治疗药物，其中 77 种罕见病在中国有治疗药物 ，9 种罕见病仍然面临境外有药，境内无药的窘境。孤儿药的研发往往需要较普通创新药品更多的资本投入、技术支撑和配套支持政策，当前我国罕见病配套政策不断完善，但技术的研发以及资本的投入仍然有待提升，因此，从罕见病用药领域来看仍然存在进口依赖性强的问题。患者用药可及性依然偏低近两年，我国不断通过医保谈判，降低高值罕见病用药的价格，提高患者用药的可及性。如文章开头所提及的诺西那生钠注射液，其年治疗费用已经降至9.9-19.8万元/年。但这依然不够，仍有9种年治疗费用超 50 万的高值药未被纳入医保目录，这些药物因缺乏医疗保障，虽已经在国内获批上市，但患者依然无药可用，患者用药可及性依然未得到满足。综上所述，国内罕见病诊疗市场已经踏入快速发展时期，尽快加强临床研究者相关教育，建立健全建立罕见病患者全生命周期需求服务体系，探索医疗保障多元支付机制，进一步推动国内罕见病行业加速发展。 
