医院注意！国家医保局发文：医保基金审核采用新手段！

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。

当前，医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管，已不能适应新形势的需要。医保基金智能审核和监控已成为医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。

国家医疗保障局官网发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》提出，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核；到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立。

着眼DRG/DIP支付方式监管

《通知》共包括明确目标任务、加强“两库”建设和应用、优化智能审核和监控流程、推动经办机构全面智能审核、拓展智能监控应用场景、提出工作要求等六个部分的内容。

《健康县域传播平台》注意到，通知在“拓展智能监控应用场景”部分，提出要加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监控。充分运用医保结算清单信息异常、结算明细信息异常、疾病诊断编码异常、手术操作编码异常、手术操作编码与性别不符、诊断编码与手术操作编码不符等规则，通过结算清单的信息异常提示、诊断编码与手术操作编码的校验关系等，不断提升DRG/DIP数据质量。

《通知》强调，各地医保部门要着眼DRG/DIP支付方式监管，加强对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用等监管规则的研究和开发。同时，通过开展病种/病组费用比较分析，重点病种/病组监测，发现医疗服务不足、高编高套等行为疑点。

鼓励医疗机构主动对接智能监管子系统

《通知》明确要求，医保基金智能审核和监控工作与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统，系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。探索对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。

医保部门对定点医药机构的监管与其内部管理是互相促进的关系。智能审核和监控只是监督检查的手段，根本上是为了督促医疗机构合理诊疗、规范诊疗，确保医保基金每一分钱都花在为人民群众看病就医的“刀刃上”。

建设全国统一、规范实用、公开透明的智能审核和监控体系及标准，明确划出监管红线，通过信息化系统的对接，将智能监控延伸到医院端，发挥事前提醒作用，防患于未然。

事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。

事前提醒能帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题，进一步完善内部管理制度。对整个医疗行业而言，有利于规范执业行为，营造风清气正的行业环境，有利于促进行业的健康良性发展，同时，阻止医保基金违规支出，支持医院开展更有价值的医疗技术，推动医疗收入结构调整，更加体现医务人员和医疗的价值，促进医院提升综合实力、高质量发展。

总体上看，医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生，大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。智能审核和监控系统已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。

“无感”的智能监控

《通知》强调，医保部门开展基金监管工作尊重临床，不影响正常就医看病。通过智能化监管手段加强医保基金监管，根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”，从根本上保障人民群众看病就医的权利。

智能监控对参保人来说是“无感”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。对于明确的违法违规，要加强监管和干预，逐步实现对可刚性约束的违法违规问题自动拦截；对于涉及医疗合理类的问题，各地医保部门在论证和应用规则时要充分听取医药机构的意见建议，在系统检出疑点问题后，要及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，充分听取医药机构申诉意见并经必要的复审、合议、终审等程序后确定是否支付。

归根结底，医保基金监管的落脚点是希望通过智能审核和监控系统的应用，将基金监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。