膝前交叉韧带重建术后关节僵硬的原因分析及对策

【摘要】 探讨膝前交叉韧带重建术后关节僵硬的原因及对策。［方法］对2002～2006年15例膝前交叉韧带重建、术后发生关节僵硬的情况进行回顾性总结、分析。［结果］15例病例中，切开手术、石膏固定引起的10例(66. 67％)，手术操作失误引起的3例(20%)，康复因素引起的2例(13. 33％)。［结论］膝前交叉韧带重建术后关节僵硬与手术技术、治疗措施、康复训练密切相关；良好的手术技术、避免术后再固定、积极有效的功能锻炼是预防术后僵硬的关键。关节镜下松解是较好的治疗方式。

【关键词】 前交叉韧带重建 膝关节 僵硬
目前，膝前交叉韧带重建是韧带断裂后重获膝关节正常功能的佳治疗方式。由于技术条件限制及治疗措施差异，韧带重建的手术疗效也不尽相同。处理不恰当，往往会产生一些术后并发症，如关节僵硬等［1］。自2002～2006年，作者共接诊了15例在外院行韧带重建术后关节僵硬的患者。现对这些情况进行回顾性总结，旨在分析其原因，探讨其对策，以预防韧带重建术后关节僵硬的发生。

1 资料与方法
1. 1 一般资料
自2002年1月～2006年6月，作者共接诊了外院前交叉韧带重建术后发生关节僵硬15例患者，其中男11例，女4例，年龄23～45岁，平均32. 5岁。韧带重建方式：单纯切开手术4例，切开重建+石膏固定8例，关节镜下重建+石膏固定2例，全关节镜下重建1例。韧带材料：BPTB 9例，腘绳肌6例。术前膝关节活动度30°～90°，平均65. 3°。Ｌysholm评分43～65分，平均49. 8分。
1. 2 手术方式
本组资料全部采用腰硬麻醉下全关节镜松解术，无1例切开松解。ACL重建术后黏连部位多位于髁间窝。镜下松解重点是清理髁间窝内条索样黏连带及瘢痕组织。大多情况下因髁间窝填塞，影响镜下视野，宜先钝性扇形分离，以形成工作腔隙，仔细分离韧带周围瘢痕与黏连带，直视下将黏连带及瘢痕组织刨除，注意保护好ACL。正确认识条索样黏连带与正常韧带在镜下形态、走形方向等方面的差异，是防止误刨ACL的关键。镜下松解与手法扳拿相结合，扳拿适可而止，避免暴力引起ACL断裂或伸膝装置的损伤。
1. 3 术后康复
术后即给予CPM机被动活动膝关节，每日2～3次，每次0. 5～1 h。常规服用NSAIDS药物镇痛，鼓励床上主动膝关节功能康复。麻醉清醒后，允许病人拄拐保护下部分负重活动。

2 结 果
2. 1 膝前交叉韧带重建术后关节僵硬产生原因
根据责任来源，僵硬原因可分为医源性因素、病人因素。具体分布见表1。表1 15例病例僵硬原因资料
2. 2 治疗方式对膝前交叉韧带重建术后关节僵硬的影响
本组资料中，切开手术12例，手术后应用石膏10例，关节镜手术2例。具体分布如表2。表2 15例病例的治疗方式统计
2. 3 膝关节僵硬关节镜松解术后疗效
本组资料全部在关节镜下松解。手术前后活动度，Lysholm评分明显改善(P<0．01)，见表3。表3 15例病例关节镜松解前后疗效比较

3 讨 论
3. 1 前交叉韧带重建术后膝关节僵硬原因
韧带重建术后良好的关节功能有赖于术中韧带位点准确定位［2～5］、可靠固定、术后恰当治疗。通过本组资料分析，前交叉韧带重建术后膝关节僵硬原因与下列因素有关：（1）治疗措施不恰当。膝关节切开重建ACL，术后石膏固定，不注重或术后无法进行及时、有效的功能康复，导致膝关节内外出现黏连，是前交叉韧带重建术后膝关节僵硬常见原因。（2）术中韧带骨道定位偏差。操作技术缺陷，术中忽视位点标记点正确应用，是引起韧带位点偏移常见原因。缺乏必要的韧带重建专用工具，徒手定位，也是导致定位点不准确原因之一。沈灏等［3］报道了194例ACL重建，36例出现定位失误，其中2例失误不可挽回。本组15例资料中，3例因定位错误导致术后关节僵硬。(3)康复训练不及时或不完善。关节内手术，不论创伤大小，都有关节黏连可能。本组15例资料中，2例因康复训练因素术后膝关节出现僵硬。因此，必须注重术后早期的功能康复。
3. 2 术后僵硬的处理
一旦僵硬形成，如保守治疗无效，应尽早考虑手术松解，关节镜下松解。松解时机应恰当，作者认为好在术后2～6个月内进行。2个月后韧带与骨已初步愈合［6］，黏连相对较轻，松解容易，对康复影响小，术后疗效肯定。术中既要兼顾关节活动度大化，又要避免重建的韧带断裂。对位点异常病例，如果严重影响活动度恢复或发生断裂，可考虑同期或Ⅱ期韧带翻修手术。本组资料全部在关节镜下进行，12例病程小于6个月，术后活动度恢复至100°～130°。3例病程大于6个月，其中1例韧带位点异常，松解过程中韧带断裂，Ⅱ期行韧带翻修。
3. 3 韧带重建术后关节僵硬的预防措施及对策
膝关节韧带重建术后满意疗效的取得，有赖于手术技术的正确应用、术后恰当的治疗及功能锻炼。通过对本组资料分析，作者体会到避免关节僵硬，应注意下列注意事项并采取相应对策。
3. 3. 1 术中充分暴露及利用定位标记的骨性结构，好应用专用器械，做到准确定位，为术后功能康复提供良好的手术保证。
3. 3. 2 摒弃陈旧的治疗措施，转变治疗理念。前交叉韧带重建尽可能在关节镜下进行，术后避免应用石膏固定，在不影响韧带稳定性前提下，早期开展功能锻炼，避免关节内黏连的发生。
3. 3. 3 前交叉韧带重建术后警惕关节僵硬的发生。一旦关节内黏连形成，尽早行关节镜下松解手术。如韧带位点异常影响活动度改善，或发生韧带断裂，可行韧带翻修或留待Ⅱ期处理。
【参考文献】
［1］ Majewski M，Kentsch A. A New technique for arthroscopic management of painful stiff knee after anterior cruciate ligament reconstruction due to femoral malpositon［J］．Knee　Surg Sports Traumatol Arthrosc，2002，10(6)：335-339．
［2］ 李大刚，吴志伟，杨 俊，等.关节镜下重建前交叉韧带位点的选择与固定［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(8)：622-624.
［3］ 沈 灏，蒋 垚，赵金忠，等.关节镜下前十字韧带重建术术中失误原因的分析与对策［J］．中华骨科杂志，2003，23：396-399.
［4］ 夏亚一，孙正义，黑坂昌弘，等.应用半腱肌、股薄肌和髌韧带在关节镜下重建前交叉韧带65例［J］.中华创伤杂志，2001，17：347-349.
［5］ 赵晓勇，苏江宁，李旭明，等．关节镜下采用腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定重建前交叉韧带［J］．中国矫形外科杂志，2006，14(8)：592-593.
［6］ Rodeo SA，Arnoczky SP，Forzilli PA，et al.Tendonhealing in bone tunnel：a biomechanical and histological study in the dog［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1993，75：1795-1803．