鼻内窥镜下手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的疗效分析

【关键词】  鼻窦炎；鼻息肉； 鼻内窥镜手术

　　慢性鼻窦炎、鼻息肉是鼻科常见病、多发病，近年来，随着鼻内窥镜手术（ESS）的广泛开展，其技术日趋成熟、手术治愈、好转率显著提高。现将我科近年来300例有完整资料患者的疗效进行随诊和分析，借以总结我们开展ESS以来的临床体会，并报告如下。

　　资料与方法 
 
　　1.一般资料

　　慢性鼻窦炎鼻息肉患者300例（ 侧），男178例，女122例，年龄10～72岁，病程1～20年，有前期手术史60例。均有鼻塞、流黏脓涕，部分患者有头痛及嗅觉减退症状。术前常规行鼻窦冠状位CT检查。按1997年海口会议标准［1］进行分型分期：I型2期6例，I型3期15例；II型1期22例，2期102例，3期87例；III型68例。手术前期处理：术前5天应用罗红霉素、吉诺通及强的松口服，并用减充血剂滴鼻。高血压患者收缩压控制在150 mmHg以下，舒张压控制在95 mmHg以下。糖尿病患者血糖控制在7.5 mmol/L以下。
   
　　2.手术方法

　　大部分病例采取表面麻醉，幼儿、高龄、有高血压、精神紧张、复发性病例及筛骨骨质增生型者选择全麻。患者均取仰卧位，表麻者由麻醉师根椐患者体重酌情应用杜冷丁50～100 mg。以1%地卡因加0.1%肾上腺素4 ml浸湿的棉片进行鼻腔表面麻醉，充分收缩麻醉总鼻道、中下鼻道、嗅裂2次，次5分钟，第二次10分钟。表面麻醉后，以1%利多卡因于鼻丘、钩突及中鼻甲黏膜下分点浸润麻醉。手术进路参照Messerklinger术式切除钩突、筛泡，摘除息肉，扩大上颌窦自然口。并根据CT显示病变情况进一步开放各组筛窦、额窦及蝶窦开口。中鼻甲有息肉样变或泡性中鼻甲者则行中鼻甲部分切除或中鼻甲挤压术，下鼻甲有息肉样变或下鼻甲骨质增生者行下鼻甲黏膜及骨质部分切除术。对于合并鼻中隔严重偏曲者同期行鼻中隔黏膜下切除术。鼻腔填塞可选用油纱条或高膨胀止血海绵填塞。

    3.术后处理
 　　
　　术后鼻腔填塞时间48小时，全身应用抗生素5～7天。术后第5天开始用温生理盐水进行鼻腔冲洗，每日1～2次，术后1周在鼻内窥镜下行鼻腔清理。清除分泌物及水肿囊泡，分离中鼻甲及鼻中隔，防止粘连，用弯头吸引管探入上颌窦自然口及额窦口进行清理。患者出院后继续用温生理盐水鼻腔冲洗1个月。术后第1个月每周复诊一次，第2个月2周复诊一次直至鼻腔黏膜上皮化。

　　结 果  

　　术后定期随访1年，按海口会议标准观察患者鼻塞、头痛、鼻腔分泌物、嗅觉改善情况、内窥镜下术腔上皮化情况和有无息肉组织、肉芽组织。治愈242例（80.7%），好转38例（12.7%），无效20例（6.6%），总有效率93.4%。所有病例除1例术后出现溢泪外，余未出现严重手术并发症。无效病例多由于鼻腔粘连、中鼻道狭窄导致引流不畅、病灶清除不、术前合并过敏性鼻炎以及术后未坚持随访等。

　　讨 论  

　　1.CT影像分析对指导手术起决定性作用

　　鼻窦冠状位CT比轴位更具有意义，在视觉上对于窦口鼻道复合体的观察更具直观性。通过术前对鼻窦CT的观察，提高了我们对骨结构变异的重视。我们体会到对于鼻中隔偏曲和骨质增生型筛窦气房［2］，术中视野狭小，给手术进路及术中操作带来困难，出血量也明显增多。极大增加手术操作的盲目性，使手术并发症的发生概率大大增加。因此，术前充分分析CT特征，对于麻醉及手术进路选择具有重要指导意义。

    2.鼻中隔偏曲的处理 

　　鼻中隔高位偏曲会导致同侧中鼻道狭窄，使鼻窦的正常引流发生障碍，从而使鼻窦炎的发病率升高，鼻中隔高位偏曲不但妨碍操作，而且增加术后清理术腔的难度。这也是术后发生鼻腔粘连和术腔引流不畅的重要原因之一，直接影响鼻内窥镜鼻窦手术的疗效；另外鼻中隔后段及低位嵴突也是术后鼻腔粘连的一个重要原因。术中对有妨碍功能性鼻内窥镜手术进行的鼻中隔偏曲，先行鼻中隔矫正术，然后再进行鼻内窥镜手术。因此，在鼻内窥镜鼻窦手术中，对鼻中隔偏曲应给予同期矫正，可有效地改善鼻腔通气、嗅觉，有利于术后术腔清理，防止粘连，减少鼻窦炎和鼻息肉的复发［3］。本组病例中同期行鼻中隔矫正38例，占12.7%。

    3.中鼻甲的处理

　　术中对于轻度水肿的中鼻甲，应保留其完整性；重度或息肉样变的中鼻甲，用电动切割吸引器矢状切除外侧黏膜组织及前下缘，使其与鼻腔外侧壁及钩突下缘距离大于5 mm，若内侧黏膜与鼻中隔紧密相贴，应将中鼻甲轻度骨折外移，建立嗅裂通道；气化中鼻甲，纵行切开中鼻甲气房去除其外侧壁；反向曲线中鼻甲，使中鼻甲骨折内移固定或将弯曲部前下缘切除。在切除部分中鼻甲骨质及黏膜时，应使用咬切钳，切除中鼻甲下缘时可用鼻甲剪。这样，可使中鼻甲创缘整齐，有利于中鼻甲矫形重建，同时可避免中鼻甲撕脱甚至损伤筛板引起脑脊液鼻漏［4］。

    4.上颌窦口扩大及窦内病变的处理

　　上颌窦的功能性手术主要是中鼻道自然开口扩大术，上颌窦可逆病变的处理，实际上就是上颌窦窦口病变的处理。上颌窦口扩大时为避免损伤鼻泪管，主要以向下和向后扩大为主。在我们的临床观察中发现，扩大的自然窦口在其愈合过程中有缩小趋势。另外过大的窦口也会改变上颌窦内正常的微环境。因此，在手术中，我们使用电动吸切器将上颌窦口的前、后和下部的息肉样变的黏膜或窦口区的息肉切除，而不过多地对窦口进行骨性扩大，主要行上颌窦窦口的“膜性扩大”，由于未破坏窦口的骨质，窦口黏膜上皮化较快，狭窄或闭锁的机会较低［5］。对上颌窦内息肉、囊肿可配合下鼻道开窗，以确保清除上颌窦内的病变。这对防止上颌窦病变的复发，提高手术疗效至关重要。

    5.术后的综合治疗与手术同样重要

　　如果鼻内镜手术只注重前期手术而忽视后期换药，其手术效果将大打折扣［6］。 包括定期鼻腔清理冲洗、抗生素应用、类固醇激素喷鼻剂及黏液促排剂的应用，有助于提高疗效。我们体会到：除了术后在内窥镜下进行术腔清理，清除干痂、水肿的囊泡和窦腔内分泌物，鼻腔的冲洗必不可少。鼻腔冲洗简单易掌握，可将窦腔内大部分血痂、炎性分泌物清除，且，可减少鼻腔换药所带来黏膜的再损伤，缩短黏膜修复时间，使术腔早日上皮化。有条件的患者，鼻腔冲洗应不少于1个月。术后2～6个月的随诊直接关系到手术的治愈率，所以建立完整的随访至关重要。

【参考文献】
  　　［1］中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华医学会耳鼻咽喉杂志编辑委员会.慢性鼻腔鼻窦炎鼻息肉临床分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997，海口）［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134.

　　［2］任庆云，何 杰，董玉龙，等.慢性鼻炎鼻窦炎的CT表现及分型［J］.实用放射学杂志，2003，19（4）： 302-304.

　　［3］秦青录，赵 颖.鼻内镜手术治疗复发性鼻窦炎鼻息肉30例［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005， 19（11）： 521.

　　［4］张宏林，陈崇学，高云海，等.鼻内镜手术的中鼻甲处理［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005， 40（5）： 384-385.

　　［5］彭玉成，邓彬华，孙爱华，等.鼻内镜下鼻窦病变和开口的处理［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（11）：522-523.

　　［6］赵长青.鼻内镜微创手术亟待规范［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（5）：193-194.