双侧人工全膝关节置换术患者的康复训练

作者：罗春晓,陈念嫦,霍建珊　　作者单位：中山大学附属第三医院，广东 广州 510630

　　【摘要】目的：通过对双侧人工膝关节置换术者制定并实施康复训练计划。方法：采用人工全膝关节置换术，术后实施康复训练计划。结果：本组获随访6个月~12个月，术后复查，平均关节屈伸范围3°~115°，优良率达97.8%。结论：康复治疗有利于双膝人工关节置换术后患者功能的恢复，减少并发症的发生。

　　【关键词】 双侧;人工膝关节置换;康复训练

　　人工全膝关节置换术的主要目的是解除病复关节造成的疼痛，纠正关节畸形，改善患膝关节功能，从而提高患者的生活质量，主要用于膝关节各种非化脓性关节炎以及创伤性关节炎等所致严重的关节疼痛、关节不稳、畸形及严重影响日常生活，经保守治疗无效或效果不显著的病例。但是，人工膝关节置换手术置换关节只是给患者有了改善功能的条件，要达到恢复功能的目的，必须在术后的康复指导下通过一系列的康复训练才能完成。康复治疗日益受到重视，精湛手术只有结合科学的康复治疗，才能获得更理想的效果，我们对46例双膝人工关节置换的患者进行系统的护理，配合早期康复治疗，取得良好效果，现将护理体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　一般资料：收集2003年1月至2005年1月双膝关节置换手术的46例，其中男15例，女31例，年龄54岁~80岁，本组为同期双膝置换，均使用进口假体，全部采用骨水泥固定，术后系统康复训练至出院，出院后门诊定期复查或康复治疗，随访6个月~12个月，平均关节屈伸范围3°~115°，优良率达97.8%。

　　2 护理

　　2.1 术前健康教育及康复训练

　　此阶段目的是让患者了解手术过程，手术对膝关节功能的影响，术后进行康复训练的方法和程序，以便得到患者的配合。此期康复训练里增强股四头肌及腘绳肌的肌力，增加关节活动范围，进行有氧训练，以增强患者的心肺功能和体力。但训练中避免引起患者的疼痛，以免影响术后康复治疗的信心。因此，此期康复训练的要求不必过高。方法：加强患肢股四头肌的静力收缩练习，股四头肌每次静力收缩10 s，休息10 s，10次/组，每天完成5组~10组;同时进行腘绳肌的静力收缩练习，踝关节屈伸肌的主动收缩等，练习方法同股四头肌[2]，如患者有明显膝关节疼痛，用理疗等治疗缓解疼痛。对屈膝挛缩但未骨性融合者，进行CPM训练。教患者正确使用步行器行走和使用拐杖行走，为术后的行走做好准备，术前肌力的恢复对术后康复和早期活动很有益处，同时有利于减少卧床并发症，特别是下肢深静脉血栓的发生率。

　　2.2 早期康复训练护理指导(手术后1 d~3 d)

　　2.2.1 踝泵运动

　　手术后当天起即可在床上做此运动，患者用力把膝关节伸直，踝关节背屈，再努力收缩大腿和小腿肌肉至少6 s，之后完全放松。这样可使股四头肌等长收缩，防止肌肉萎缩，还有旋转踝关节，随意活动脚趾，这样可促进血液回流。练习应分组进行，每组5次~10次，每天3组~6组，每个动作应尽量做到位，由慢至快。

　　2.2.2 压腿练习

　　术后第2天患者可坐起练习按压膝关节，尤其术前伴有屈曲挛缩畸形的患者，将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次都要维持5 min左右，到患者不能忍受的疼痛程度为止，这是锻炼伸直的好方法，人工膝关节置换术后膝关节伸直比屈曲要困难得多。同样也重要得多，只有伸直了腿才能正常行走而不引起疼痛。

　　2.2.3 预防水肿

　　术后双膝关节给予持续冰敷3 d，可预防水肿。可将患肢用特制的下肢垫垫高，以利于血液回流，患肢远端应高于心脏水平，而近端略低于心脏水平，有屈膝挛缩患者可摆伸膝位固定使膝关节周围的软组织得到牵引，术后应严密观察生命体征及刀口的渗血、引流量等情况，轻轻为患者按摩股四头肌与腓肠肌，调整舒适体位，减轻患者因麻醉及下肢制动而造成的痛苦。

　　2.2.4 心理指导

　　患者术后往往因刀口疼痛而有焦急烦躁心理，拒绝医护人员，不能很好地配合，在进行早期康复锻炼时，护士应注意观察患者的心理反应，用鼓励性语言对患者的每一个动作都给予耐心的指导和肯定，使患者树立信心，自觉地进行练习，每日了解患者的康复锻炼情况，如关节活动度，直腿抬高的程度等，与患者制定合适的康复计划。

　　2.3 中期康复训练指导(术后3 d~14 d，恢复期)

　　由于人工膝关节置换术后要保持假体的稳固性，且手术适应人群一般比较虚弱，所以为了达到锻炼的目的，从保护促进结构功能恢复的角度分析，运动强度应当从小强度开始，随着病情的恢复，逐渐过渡并保持中小强度，其判定标准以患者之观感知为主。

　　2.3.1 无痛情况下的锻炼

　　术后第2天拔除引流管，并摄X线片复查假体位置后方可练习直腿抬高，患者应在无痛的情况下进行锻炼，教会患者直腿抬高的方法，高度不应高于30 cm，每5个~10个为一组，每天3组~5组。

　　2.3.2 弯腿练习

　　术后第3天起开始练习，开始时可在床侧进行，患者坐于床边自然放松，腿凭借重力垂到床下，就能达到90°，护士要帮助向后压患肢。即可增加屈膝角度，用力大小以能够忍受为准，如果能维持用力几分钟，效果更好。

　　2.3.3 主动膝关节屈伸活动与CPM被动活动

　　术后第3天，若患者一段情况好，可借助CPM进行髋膝关节屈曲被动锻炼，初次练习由0°~30°开始，以后每天增加10°的屈曲度，术后2周应达到120°，3次/d，30 min/次，频率由慢到快，活动范围以患者无痛范围为准，并要考虑到患者恢复情况。CPM对肌力的恢复、髋膝关节活动度恢复有良好的作用，它帮助患者及早开始被动活动，从而防止关节周围组织粘连。使关节活动改善，促进功能康复，增强韧带强度，以满足日常生活所需，在被动练习的同时，还要主动屈伸膝关节。

　　2.3.4 习步架站立练习和步态训练

　　首先依靠习步架进行练习，为进一步站立行走做好准备，在站立时，由于患肢关节不稳定，肌肉力量相对较弱，故患肢站立过渡时以患者的主观感知为主，习步架步态训练时，用双手握好把手，身体站立，目视前方，先向前移动习步架，然后分别移动双腿。

　　2.4 后期的训练指导(指出院后)

　　2.4.1 出院时制定康复锻炼计划

　　膝关节置换术后康复练习大部分时间是出院之后在患者家中，出院时要给患者制定康复锻炼计划。教会患者及家属训练方法，患者坐在床边，主动屈伸小腿或坐在床上，膝关节下垫一枕头使膝关节屈曲，然后伸直，每日多练习。同时配合全身关节的运动，如散步、上下楼等。这样，不仅使膝关节得到锻炼，同时可使全身得到锻炼，增强体质，训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，防止关节损伤。

　　2.4.2 生活起居指导

　　患者在家中应尽量完成医师制订的康复训练计划。行走时患者应每天增加行走的次数，其次才是逐渐增加行走的距离。行走时患者应使用拐杖或习步架来保护膝关节，并应注意以小步走动来转身，避免扭转膝关节。在家中选择一个牢固、直背、有扶手的椅子，这有利于患者站起或坐下，不要坐在低软的沙发躺椅上。在家洗浴时，避免滑倒，遵循小病大治的原则，以防置换关节远期感染。

　　3 讨论

　　人工膝关节置换手术是目前比较常用的以改善膝关节功能活动和矫正畸形为目的的手术，但如果术后康复护理和早期功能锻炼不得当，膝关节伸屈度往往不满意[2]，早期功能锻炼可以改善局部血液循环，增加肌肉力量，预防关节囊粘连和萎缩，软化瘢痕，是术后膝关节康复的重要因素。康复锻炼应遵循个别对待原则、全面训练原则及循序渐进原则。一定要在病情允许的情况下进行肢体功能锻炼，且患肢处于功能位，掌握膝关节活动的角度，避免意外发生。并且还要通过耐心细致的心理护理，解除患者的焦虑和抑郁心理，提高战胜疾病的信心，使其关节早日恢复正常的功能。

　　【参考文献】

　　[1]Stukenborg CC,Ostermeier S,Hurschler C,et al.Knee Consequences[J].Orthopade,2000,29(8):722726.

　　[2]吕原山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，1998：345354.