气管插管气囊上液致呼吸机相关性肺炎的临床分析

作者：肖红媛   

【关键词】  肺炎

  接受机械通气48h后，可出现肺实质感染，会发生高发病率、高死亡率、高医疗费用和生活质量受影响等可能[1]。采用前瞻性研究方法，动态监测气管插管后呼吸机相关性肺炎（VAP）患者气囊上液、下呼吸道分泌物、口腔分泌物及胃液中的细菌成分，分析其相关性，以期引起ICU医护人员对气囊上液引流的重视。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2003.8～2005.8月入住我院ICU并行气管插管患者164例，分为两组：试验组80例中男52例，女28例；年龄20～80岁，平均（56.7±15.9）岁。对照组84例中男55例，女29例；年龄20～80岁，平均（51.8±16.5）岁。除外入选时已诊断为肺炎，气管插管2d内因重度脑挫伤死亡，合并上消化道出血，以及因其他原因拔除胃管而无法获得胃液者。VAP诊断采用文献标准。

    1.2  研究方法  所有患者均置入Mallinckrodt可吸引气管插管；半卧位，以减少胃内容物反流。试验组患者气囊上液用无菌方法接负压瓶持续引流。两组确认VAP的患者于确诊后第1d，无菌采集胃液、中咽部、下呼吸道分泌物。所有采样合格标本即刻接种于血琼脂平板。

    1.3  统计学方法  计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

    2  结果

    2.1  两组出现VAP发生情况  试验组80例中发生VAP26例（32.5%），对照组84例中发生VAP43例（50.9%），两组VAP发生率差异有显著性(P<0.05)。

    2.2  两组出现VAP的患者胃液、口咽部、下呼吸道标本及对照组气囊上液细菌培养情况见表1。经细菌敏感实验推测，不同部位所得同一细菌为同一菌株。表1  两组中出现VAP的患者胃液、口咽部、下呼吸道及气囊上液标本细菌培养情况.

    3  讨论

    本研究结果显示，实验组较对照组VAP发生率显著降低，表明通过持续负压引流气囊上液，能大大减少VAP的发生。气囊上液的病原菌多来自于：微小误吸[1]；细菌的变异和耐药；因预防性使用抗生素，而造成的敏感性降低；免疫功能降低；胃肠—肺环境改变；操作者失误—外源性；机械性通气时通过气管导管的气体经过加温加湿，呼吸道分泌物的吸引清除也要经过此处，经细菌在导管内表面的定植和形成生物膜提供了适应的环境；呼吸道分泌的黏多糖可作为细菌的营养物质，利于细菌生物膜中的细菌既不受宿主免疫作用，又逃避了抗生素的杀灭作用，可能是VAP发病机制中病源菌一重要来源[2]。 增加的胃腔定植菌另一方面可通过胃液反流进入气道造成肺内感染并可引起急性化学性肺损伤，根据吸入物的性质、吸入量、吸入频率以及抗体对吸入物的反应不同，可诱发不同的肺部并发症，如轻微肺损伤、亚临床肺炎、严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征[3]；另一方面还可先逆向定植于口咽部、气管，再经吸入含这些致病菌的口咽或气道分泌物而引发肺炎。Kappstein等[4]的研究也证明了降低胃腔内病原菌定植可降低医院内肺炎的发病率，从而间接证明了“胃—肺感染途径”的存在。有报道，在声门和气管插管之间的间隙常有严重污染的积液存在，构成了细菌贮存库，每0.1mL可带入10亿个细菌，成为VAP病源的重要来源[5]。

    G-杆菌是VAP常见的主要致病菌，胃肠是G-杆菌主要的定植场所。10%的健康人口咽部有G-杆菌定居。口咽部定植菌误吸是VAP的重要机制和途径，由于食道扩约肌功能缺失，危重病人体位不当，胃内容物和压力升高。

    临床上引起VAP的病因很多，本试验发现VAP的原因可能与以下因素有关：①呼吸机管道的污染；②医护人员手部G-杆菌和金黄色葡萄球菌的定植；③患者机体免疫功能下降。④不合理应用广谱抗生素。

【参考文献】
  1 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）\[J\]. 中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201203

2 徐莉莉,王辰,杜小玲,等.机械通气患者气管内导管生物被膜的观察\[J\].中华医院感染学杂志，2004，14（9）：979981

3 杨国栋，康定鑫，姚新民.关于吸入性肺炎的治疗研究现状\[J\].中国危重急救医学，2003，15（9）：519520

4 Kappstein I, Schulgen G, Friedrich T, et al.Incidence of pneumonia in mechanically ventilated patients treated with sucralfate or cimetidine as prophylaxis for stress bleeding：bacterial colonization of the stomach\[J\]. Am J Med, 2004,151:125131

5 刘明华，张庆玲.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展\[J\].中华医学会感染学杂志,2004，14（1）：116