大剂量甲基强的松龙在重症胸椎管狭窄术后的应用和护理

【关键词】  狭窄

　　胸椎管狭窄手术治疗在脊柱外科手术当中，手术风险大，术后效果不理想，因为其部位特殊性，及手术要求麻醉方式为全麻，更加要求术者在操作过程中，解剖操作技术过硬，手术精细，但手术过程中对脊髓所造成的创伤可引起脊髓水肿，而大剂量甲基强的松龙能减轻脊髓损伤和神经根的水肿，并且对神经有保护作用，其主要作用是通过抑制脊髓细胞膜脂质过氧化和通过增加脊髓的神经兴奋性促进神经生理功能恢复［1］。自2003年1月以来，我科对18位重症胸椎管狭窄术后1 h内开始应用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，以达到预防和减轻脊髓水肿、促进脊髓生理功能的恢复取得满意的疗效，报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组18例患者，其中男8例，女10例；年龄42～71岁，平均56岁。主要临床表现为双下肢感觉运动障碍及大小便障碍。

　　1.2  用药方式  术后1 h应用甲基强的松龙10 000～15 000 mg(30 mg/kg)溶于所附的溶酶中后，加入100 ml生理盐水中静脉滴注，1h滴完后再用甲基强的松龙250～500 mg加入100 ml生理盐水30 min滴完，6 h 1次共4～6次，然后改为12 h 1次共2～4次，

　　1.3  治疗结果  18例患者术后自主感觉与术前相比较，16例取得满意效果，4例出现甲基强的松龙的副作用，经对症治疗后恢复正常。

　　2  护理

　　2.1  心理护理  重症胸椎管狭窄的患者大多伴有疼痛、肢体感觉运动障碍，大小便障碍，生活不能自理,产生严重的心理压力,对生活丧失信心。又由于大剂量激素冲击治疗的不良反应较多,在冲击治疗期间可能出现某些并发症,患者常表现为焦虑、恐惧和对治疗的期望值太高造成的情绪低落。我们应理解患者的痛苦,与其家属建立良好的联系,告知亲人的关怀与支持对疾病治疗的重要性。治疗前向患者和家属交代治疗的必要性与风险,对家属交代各种副反应的特点、后果和发生率,而对患者本人只交代其治疗中可能出现的症状,如大便性质的改变、尿量、头痛等。热情关心患者,协助料理生活,给予积极的疏导及安慰。加强患者战胜疾病的信心,积极配合治疗和护理。

　　2.2  配药  此药被水溶解后极不稳定，需现用现配，稀释过程每一个环节要注意无菌操作，还应严格执行单独输注，禁止与其他药物或液体混合输入，以免发生药物的相互作用。

　　2.3  一般护理  重症胸椎管狭窄术后的患者，要注意观察呼吸的改变、瞳孔的变化;注意观察伤口敷料，引流管是否通畅，引流液的形状颜色及量，以便能及时发现伤口出血或脑脊液漏。提供硬板床予卧床2周，并给予每2 h翻身1次，翻身时应滚动式翻身，保持脊柱呈直线，身体上下一致，防止脊柱扭曲损伤;严密观察肢体活动情况，观察感觉平面是否有上升;术中常规留置尿管，定时开放，术后第3天开始予每4 h夹闭尿管1次以训练膀胱的功能。忌用刺激性沐浴液进行床上浴，以免增加患者皮肤的骚痒。用药期间应密切观察患者的症状和体征，短时间内大剂量使用甲基强的松龙会引起应激性胃肠道溃疡、高血压、低血钾、颅内压增高、精神紊乱及感染等副作用。如出现上述情况应逐渐减量，但不宜立刻停药，以免出现肾上腺皮质机能不足症状，同时给予对症治疗［2］。

　　2.4  甲强龙冲击治疗不良反应的护理  (1)心律失常：心律失常是后果较严重的并发症,应加强观察,及时发现，术前常规查心电图,了解患者应激状态,作为与治疗后比较的依据;术后给予心电监护,动态观察心脏功能,血氧饱和度，血压，持续呼吸功能，出现异常心律及时向医生报告,并采取相应急救措施;床边备好抢救药品除颤器及呼吸机等器材,以便及时处理。本组有1例患者出现心律失常，遵医嘱给于西地兰0.2 mg静脉推注，症状缓解。(2)水钠潴留：每天记录尿量及体重,甲强龙冲击时需及时记录患者尿量,如果尿量较前一天减少或体重明显增加,需及时处理;注意水电解质平衡,冲击治疗前查血钾、钠、氯、钙、血糖,冲击期及冲击后24 h密切注意水电解质变化,避免使用利尿剂,激素有排钾造成骨质疏松的副作用,注意根据生化分析,进行补充;注意患者心功能不全的指征,及时纠正心功能不全。(3)上消化道出血：治疗期间加强巡视,每4h观察体温、脉搏、呼吸、血压及胃肠道症状,如腹痛、腹胀、恶心、呕吐及大便等;观察每次大便或呕吐物的颜色和性质,有可疑者作潜血试验;在甲强龙冲击治疗时可常规给予雷尼替丁50～100 mg静脉注射每日2次,以防止上消化道出血。对于有消化性溃疡或上消化道出血病史者,则用洛赛克40 mg静脉注射每日4次。本组有1例患者出现腹胀、腹痛,经及时处理后症状缓解。(4)高血压：常规在静脉滴注时用心电监护动态监测血压15 min 1次,甲强龙冲击以后每4 h测血压1次;已有高血压的患者,滴注时每15 min测血压1次,4 h后每2 h测血压1次;对于有血压升高的患者可给予降压药物治疗。本组有2例患者出现血压升高,血压>18/13 kPa,自觉心慌不适,遵医嘱予以应用降压及对症处理,血压降至正常,相应症状消失。(5)感染：感染是冲击治疗的严重并发症,如不及时治疗,控制比较困难,易发展成败血症。另外,激素能掩盖临床症状,容易造成漏诊,必须提高警惕。对患者、家属做好预防感染的宣传工作,说明感染所带来的危害,使患者及家属配合保持病室环境的整洁,定时消毒,减少探视人数,防止交叉感染。做好口腔护理,每天用呋喃西林液和生理盐水交替漱口,口腔有溃疡者,可选用1%龙胆紫、0.5%氟哌酸甘油涂擦。加强皮肤护理,保持皮肤清洁,勤换内衣、裤。加强留置尿管护理,每天用千玉洁清洁尿道口,每周更换尿管1次,增加饮水量,必要时用生理盐水500 ml加庆大霉素8万单位膀胱冲洗每日2次,以防止泌尿系感染。各项治疗、操作均应严格执行无菌原则,避免医源性感染。应用甲基强的松龙冲击治疗脊髓损伤的疗效已得到肯定,但用药后护理措施一定要严密、细致、科学,大限度防止并发症发生,这是使患者早日康复的重要环节。本组术后常规应用抗生素预防感染，并严格监测体温的变化，术后3 d内及3 d后有1次体温超过37.5℃者予每4 h测体温1次，并根据体温的变化结合临床症状判断是否发生感染，本组无病例发生感染。(6)应激性血糖增高：甲强龙冲击治疗前常规检查空腹血糖,滴注甲强龙后的次日清晨查空腹血糖1次,如果空腹血糖超过正常值的2倍,需密切监测血糖的变化,必要时加用胰岛素治疗;对于有糖尿病史或家族史者,需要密切注意血糖的监测。(7)神经精神症状：激素能增强中枢神经系统的兴奋性,影响情绪与行为甚至诱发癫痫。所以用药期间注意患者有无出现快感、兴奋、失眠、激动、烦躁、多语等症状,轻者可给予对症处理,重者停药,并防止患者发生自杀或伤人等意外，随时抢救。

　　3  小结
   
　　激素类药物因其能减轻脊髓损伤后的继发性水肿［2］,自60年代起就逐渐被用于临床［3］。以往治疗剂量和治疗时间差异很大,一般强调运用保守的小剂量治疗。而且从神经受刺激到进行治疗的间隔时间往往拖得太长,忽视了脊柱手术对神经的刺激作用是在损伤即刻发生的,一旦发生后则会在较长一段时间内对患者造成不利影响。而从90年代开始,甲基强的松龙就已开始在临床上被广泛运用于治疗急性脊髓损伤［4，5］。胸椎管狭窄手术因其特殊的部位和麻醉需要，术后发生截瘫的可能性大，甲强龙冲击疗法治疗效果更为明显。因为脊髓损伤后血流减慢，组织继发变性，吸收力减小，故只有早期给药，效果才更佳［6］。给予大剂量(<30 mg/kg)才能发挥有效的神经功能保护作用，小剂量并不抑制脂质过氧化，而更大剂量反而可能导致恶化(加速脂质过氧化)［7］。由于使用的剂量大，有可能诱发和加重胃肠道应激性溃疡出血，因此需要同时使用抗酸抑制药，本文使用大剂量甲基强的松龙短期冲击量和逐渐递减量治疗胸椎管狭窄出现3例副作用,可见,在护理中做好配药护理、严密观察药物的副作用、做好心理护理和病情的观察是非常重要的。

【参考文献】
  　　1 Daley Yates PT，Gregory AJ，Brooks CD.Phamacokinetic an Phamacodynamic assessment of bioavailabilty for two prodrugs of methylprdnisolone.Br J Clin Pharmacol，1997，43:65936601.

　　2 杨冰反.甲基强的松龙加丙种球蛋白治疗急性重症格林巴利综合征的护理.黑龙江护理杂志，2000，6:33.

　　3 DaleyYates PT, Gregory AJ, Brooks CD.Pharmacokinetic and pharmacodynamic assessment of bioavailabilty for two prodrugs of methylprednisolone.Br J Cin Pharmacol,1997,43:65936601.

　　4 Harlbert RJ.The role of steroids in acute spinal cord injury: an evidenceba[x]sed analysis.Spine,2001,15,26:S3946.

　　5 Faisal TS,Erik K,Ola NG.Methylprednisolone treatment inacute spinal cord injury,the mythchalleng4ed through a structured analysis of published literature.The spine J,2006,6:335343.

　　6 王征，王岩，张雷松.严重脊髓受压患者围手术期应用甲基强的松龙的临床观察.中国脊柱脊髓杂志，2006，16：515519.

　　7 Qian T,Campagnolo D,Kirshblums.Highdose methylprednisolone may do more harm for spinal cord injury.Med Hypotheses,2000,55:452453.

作者：何丽英 赵金彩 韩向真 刘俊英

作者单位：050051 石家庄市，河北医科大学第三医院脊柱科