重症监护室呼吸机相关肺炎患儿26例临床分析

【关键词】  重症监护；呼吸机相关肺炎；儿童

　　呼吸机相关肺炎（VAP）为机械通气诱发的院内获得性肺炎。国外报道重症监护室VAP的发生率为10%～65%［1］，已成为应用机械通气患儿主要的并发症和致死原因。现对我院儿科重症监护室机械通气患儿发生VAP的临床资料进行分析，报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象  选取2003年6月～2006年6月我院收治的42例机械通气患儿为研究对象。其中男25例，女17例，年龄10 mo～14 a；其中38例经鼻行气管插管，4例气管切开。原发病为呼吸系统感染性疾病29例（69%），非呼吸系统感染性疾病13例（31%）；平均上机时间9 d；症状出现时间分别为机械通气后的4 d～21 d。呼吸机相关肺炎诊断标准：(1)因非肺部感染和原有肺部感染性病变行机械通气，治疗48 h后，气管分泌物培养阳性或出现新的病原菌；(2)X线胸片出现新的浸润阴影，伴有肺部增多的啰音；(3)临床出现发热，白细胞＞10×109·L-1。符合上述3项标准者可诊断VAP［2,3］。本组共26例（61.9%）患儿发生VAP。

　　1.2 方法  回顾性统计患儿的一般资料、体征、实验室检查、细菌培养结果等。细菌培养：于机械通气3 h内通过人工气道采用一次性无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，送检做细菌培养；在机械通气过程中，2次·w-1获得的不同于机械通气3 h内的同一病原体确认为新的致病菌。对阳性培养结果进行药敏试验。

　　2 结果
    　　
　　26例VAP共分离出致病菌28株。其中革兰氏阴性菌19株（67.9%），分别为铜绿假单胞菌9株，不动杆菌属5株，阴沟杆菌2株，克雷白菌属2株，流感嗜血杆菌1株；革兰氏阳性菌7株（25.0%），分别为金黄色葡萄球菌5株，化脓性链球菌2株；真菌2株（7.1%）。体外药敏试验：对革兰氏阴性菌感染敏感的药物为头孢西丁、丁胺卡那霉素及环丙沙星，其总敏感率分别为82.2%、64.3%和50.6%。培养的金黄色葡萄球菌对万古霉素均敏感，对氨苄西林、红霉素耐药。

　　3 讨论
    　　
　　呼吸机相关肺炎的发生率尚无准确的统计数字，国外报道在机械通气的患者中占10%～65%，本结果显示呼吸机相关肺炎为61.9%，与国内报道69.5%一致［4］，比国外发生率高，可能与重症监护室环境净化不达标、器械消毒不严有关。由于呼吸机辅助通气者多存在严重的支气管-肺防御机制破坏、全身免疫水平低下，故极易罹患各种感染。
    　　
　　VAP的感染途径可分为外源性和内源性两大类，外源性感染来源于呼吸机管道及附件、经气管插管吸痰、鼻胃插管侵袭性操作等；内源性感染则为潜在的病原微生物或定植于口咽部、胃肠道菌群在一定条件下（肺损伤、基础疾病导致的免疫力低下、经由医务人员的手等）传播致病，故临床应针对其传播途径进行阻断，以减少VAP发生。如加强患儿的营养，提高免疫力；强化口腔护理，促进呼吸道分泌物的排出；应用一次性无菌吸痰管；在进行鼻饲、吸痰、气道冲洗时，要防止误吸和异物进入呼吸道；呼吸机治疗装置要消毒、灭菌，呼吸机吸入器管道、湿化器及氧气湿化瓶应每天消毒并更换无菌水；工作人员在吸痰、处理气管切开部位时应戴无菌手套等。对于已发生的VAP，在细菌培养结果出来之前，可采用经验性抗菌治疗，即目前主张的广谱抗生素联合应用，并要求覆盖所有可能的致病菌［5］，而一旦获得细菌学诊断立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。

【参考文献】
  　　［1］ Correia M，Simao C，Lito LM，et al.Nosocomial infection in a pediatric intensive care unit［J］.Acta Med Port，1997，10：463

　　［2］ 蔡少华，张进山，钱桂生.呼吸机相关肺炎的诊断研究进展［J］.中国危重病急救医学，2000，12（9）：566

　　［3］ 许峰，罗雁红.呼吸机相关肺炎的诊断及治疗［J］.小儿急救医学，2002，9（4）：202

　　［4］ 陈辉，齐宇洁，耿荣，等.PICU呼吸机相关肺炎44例病原学分析［J］.小儿急救医学，2001，8（1）：13

　　［5］ 何礼贤.重症医院获得性肺炎的诊治与控制［J］.中华内科杂志，2001，40（3）：145

作者：刘志华

作者单位：475300（河南·兰考）兰考县中医院