小儿阵发性室上性心动过速45例复律临床分析

【关键词】  阵发性室上性心动过速；小儿；复律

    阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT） 是小儿常见的快速心律失常，心率 160~300次/分， 持续数秒至几天，如不及时转律， 可引起心力衰竭甚至心原性休克。PSVT常见于无器质性心脏病的患儿,多数患儿心动过速的发作有明确的诱因,如紧张、劳累、上呼吸道感染和运动等，部分发作原因不明。本文报道我院1993~2007年室上性心动过速45例临床资料。

    1   临床资料

    １．1   一般资料   PSVT患儿 45 例中男 19例，女 26例, 发病年龄从生后1天~14岁，平均年龄6±2.5岁。持续时间30 分钟~1周； 随访时间1个月~5年。伴发疾病：上呼吸道感染5例，肺炎3例，胃肠炎3例，癫痫2例，心内膜弹力纤维增生症2例,三尖瓣下移畸形1例。反复发作 16例，发作时伴有心室扩大及心功能下降11例。心电图分类：房室结折返性心动过速10例，房室折返性心动过速26例，房速4例，难以分类4例。＜1岁（10例）以面色苍白、气急、烦躁、拒乳、呕吐、腹泻、大汗、呻吟、紫绀为主要表现；2~3岁（8例）表现为气促、纳差、恶心、呕吐，因咳嗽家长偶然发现心跳快而入院；≥4岁（24例）表现为胸闷和（或）心悸。心肌酶谱和心肌钙蛋白检查22例中酶谱增高9例；胸片和心超证实心脏扩大9例中心酶谱增高5例，心脏正常13例酶谱增高3例。

    1．2   方法与结果   无器质性心脏病33例，（1） 予刺激迷走神经法转律4例；（2） 刺激迷走神经无效8例中使用三磷酸腺苷（ATP）成功复律5例，ATP未成功复律3例；加用西地兰后转律1例，加用心律平后转律1例，另1例加用胺碘酮后转律1例。使用腺苷3例（ATP在体内代谢为腺苷起效），有效2例。腺苷未复律1例，加用心律平3次转律；（3）心律平使用15例，有效10例。未成功复律5例：其中1例加ATP转律，2例加腺苷转律，2例加胺碘酮后1例转律；（4）胺碘酮使用5例，有效3例，胺碘酮无效2例中改食道调搏转律1例，改腺苷转律1例；（5）西地兰使用8例，给1/2饱和量，后每隔6～8小时给1/4饱和量至饱和。有效7例，无效1例，起效时间1～6小时。

    室上性心动过速发作时有心室扩大心功能下降11例。西地兰5例中转律3例，无效2例；无效者1例加用心律平转律，加胺碘酮转律1例。心律平4例，转律3例，无效1例。使用胺碘酮2例，有效1例，未转律1例加用心律平仍无效后以直流电复律转律。42例次PSVT使用不同复律药物疗效比较，见表1。

    PVST 25例定期随访，随访2年以上未曾复发 9 例 ；反复发作16例中女9例，男7例，其中3例为1岁内发作。另13例发病均＞5岁，由此可见婴儿期PSVT者70%其心动过速发作会随年龄增长而自然消失。可能与原发病的治愈和心脏传导系统的不断成熟有关[1]，而大年龄组发病儿童81%发作PSVT者易迁延难愈。其中反复发作房室折返性心动过速且药物控制不佳3例在我院行射频消融，术中证实左后侧隐匿旁道1例，左侧游离壁旁道2例，手术效果满意随访未再复发。

    2   讨      论

    PSVT是小儿心内科常见的急症，一旦发现应及时干预。干预原则：（1）物理疗法刺激迷走神经，如按摩颈动脉窦、valsawa动作、压眶等部分能自然转律；（2）在给予鲁米那或安定镇静后亦能自然转律；（3）上述方法无效时，应立即考虑电复律或食管调搏复律，血流动力学稳定者静脉使用药物复律；（4）需强调的是在PSVT 急性发作时，应根据患儿发作持续时间长短适当补液纠酸，以提高血压调整血流动力学状况，待血流动力学状态相对稳定时应用转律药物更易见效。

    2.1    ATP或腺苷   它是一种紧急转律药物识，可作为转复窄QRS波室上性心动过速的药之一是基于以下考虑：（1）ATP进入体内迅速酶解为腺苷，与房室结的腺苷A1受体结合，减慢房室结的前传。凡ATP有效转律者，可推测其发生机制为折返的可能性大；（2）具有半衰期短、起效快、转复率较高的特点，而且复律时间快；（3）具有较强的刺激迷走神经作用，但其半衰期极短，排泄速度快，故副作用持续数秒钟即可消失；（4）要在心电监测下，备好拮抗药物；（5）副作用发生率高，只要控制好ATP 的用量(0.15 mg/kg)，它仍是治疗PSVT 的药物[2]。

    2．2   心律平   对折返型PSVT和自律性增高所致的PSVT均有效，在室上性和室性心动过速难以鉴别时均可以选用，能显著降低自律性延长窦房结恢复时间[3]，相对禁忌证为器质性心脏病、心功能不全、缓慢性心律失常、低血压等[4]。我科转复成功率75.0%与钟家蓉[5]等报道相近，应用中偶见不良反应为低血压（1例）。 

    2．3   胺碘酮   为Ⅲ类抗心律失常药，适用于各种快速异位心律失常，自律性增加、触发活动或折返激动均有效。紧急转复PSVT需选择静脉用药。静推不良反应有低血压、心动过缓、静脉炎，因此需有心电监护，并选用大静脉滴注[5]。我科静脉应用胺碘酮7例，有效4例，静脉滴注时注意血压检测，并调整滴速可有效减少不良反应的发生。

    2．4   西地兰   治疗小儿PSVT效果肯定，可以起到复律或控制心室率的作用，不良反应少，可终止多数PSVT，尤其适用于小婴儿。在PSVT伴有心功能不全和器质性心脏病时优先选用为佳，但对反复发作者疗效欠佳。起效慢者在使用西地兰后重复行迷走神经刺激[6]。我科2001年前首先选用西地兰病例较多，在不伴有心脏扩大组有效率高达87.5%，伴心脏扩大组有效率60.0%。

    对反复室上速发作入院患儿，常初次使用ATP或心律平有效，以后多次使用会出现转复成功率下降现象[7]。对此种患儿的药物治疗首先每次药物要用规范适量，既要避免剂量过大的不良反应，也要避免每次因剂量过小而功败垂成。其次如心律平或胺碘酮顺次使用未成功复律后，可重新尝试ATP或腺苷常能有效。

    2.5   非药物复律方法的应用探讨   如室上性心动过速发作持续超过24小时，需争分夺秒紧急电复律。准备电复律期间可短暂试行刺激迷走神经或ATP快速注射[8]，电复律起始电流为0.5~1 J/kg，无效加至2 J/kg，一般不超过3次。电复律对折返所致快速心律失常疗效佳，但对自律性增高和触发机制所致的心动过速疗效欠佳[9]。优点是疗效肯定且起效后不易早期复发，目前在儿科电复律的作用地位未受到应有的重视。对反复室上速多种药物控制不佳或药物不耐受者，如果患儿合作可选择食道调搏法终止PSVT。该法起效迅速并有利于对PSVT的发生机制的初步判断和为今后射频消融治疗奠定基础。而对于所有抗心律失常药物无效者、心动过速持续或反复发作者或导致血液动力学障碍者，可选择急诊射频消融以达到的目的[6]。

【参考文献】
  [1] 朱文玲. 腺苷注射液临床试验报告[J]. 中华内科杂志，2003，42（11）：36-37.

[2] 顾振伦，卞春甫，张银娣，主编. 医学药理学[M].北京:科学出版社，2001: 194-197.

[3] 王志勇. 常用静脉抗心律失常药物的临床应用要点[J]. 医师进修杂志(内科版) , 2004,27（2）：7-8.

[4] 钟家蓉，周昌渝，田 杰,等.　小儿阵发性室上性心动过速药物干预的临床研究[J].　儿科药学杂志,2006, 12(１):51-53.

[5] Emergency department management of the pediatric patient with supraventricular tachycardia[J]. Pediatric Emergency Care，2007,23(3):176-185.

[6] 射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):81-95.

[7] 吴 宁，蒋文明，方 圻，等. 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2004,18(6):401-407.

[8] 于国青.小儿心律失常治疗进展[J].河北医药，2002，20（1）：58-62.

[9] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学（第３版）[M].北京：人民卫生出版社，2002：591-592.

作者：曹磊，吕海涛，严文华，孙 凌，张建敏，黄 洁

作者单位：苏州大学附属儿童医院心内科，苏州215003