肾血管平滑肌脂肪瘤的临床及病理特征

【关键词】  肾；肌,平滑,血管；脂肪瘤

　　由国际癌症研究机构（IARC）新出版的2004年版WHO肿瘤分类《泌尿系统和男性生殖器官病理和人体遗传学》一书中，MATIGNONI和AMIN将肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)的组织学分型、定义、病因学、遗传学、良恶性评估和预后进行了较1998年版更为详细的描述。现将肾AML的有关特点以及作者的体会报告如下。

　　1  分型特点及定义

    1998年版WHO肿瘤分类描述肾AML是由脂肪组织、血管、平滑肌组成的良性错构瘤。镜下脂肪细胞可大小不等；平滑肌细胞可呈一定程度的多形性，胞浆着色不均一，细胞核深染并呈一定程度的异型性，伴核分裂象和多核细胞形成。生长方式：体积大小不等，包膜欠完整，特别是体积较大者可呈多中心发病,可侵及肾被膜,常伴出血、坏死。可以累及淋巴结,与恶性肿瘤相似,但仍强调是良性肿瘤,仅在切除不的情况下可能复发。

    新版WHO肿瘤分类在1998年版基础上根据形态学特征、生长方式、免疫组化、遗传学特征等方面将肾AML分为两型。①经典型肾AML：定义为良性间叶性肿瘤，由成熟的脂肪组织、梭形和上皮样平滑肌细胞以及厚壁血管构成。②上皮样肾AML：是一种具有恶性潜能的间叶性肿瘤, 特征是在经典型肾AML结构基础上以上皮样细胞增生为主，呈浸润性破坏性生长。依肿瘤内组成成分不同，肾AML要注意和肾细胞癌、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和血管畸形鉴别。

　　2  流行病学

    肾AML约占肾脏外科手术肿瘤标本的1%，经典型多不伴有结节性硬化，首诊时年龄在45～55岁之间，而伴有结节性硬化病人的首诊年龄约为25～35岁。半数以上的上皮样肾AML伴有结节性硬化，远比经典型肾AML高。

　　3  病因学

    目前肾AML被认为属于血管周上皮样细胞谱系中增生性肿瘤，分子生物学研究显示，其在克隆发生、免疫组化和超微结构等方面具有组织同源性，也支持其为单一细胞类型起源。目前此病病因和发病机制尚不清。AML发病率的男女差别、青春期发病及孕激素受体免疫活性均提示存在激素影响因素。

　　4  肿瘤的扩散

    一般情况下，肾AML易沿肾静脉系统（肾静脉或腔静脉）扩展，侵及血管并多灶性发病，可发生局部淋巴结受累，被认为是肿瘤转移或作为诊断恶性肿瘤的依据并不合适，而认为其属于多部位受累比转移更为恰当。

　　5  遗传学

    经典型肾AML目前发现有两种TSC基因与结节性硬化相关。TSC1基因定位于9q34染色体，含有23个外显子。TSC2基因位于16p13染色体，含有41个外显子。TP53基因突变只出现在上皮样肾AML，而不出现在经典型肾AML，表明TP53在恶性转化中起重要作用。因此，TP53阳性提示有恶性变的趋势。

　　6  组织病理学

    大体形态：经典型AML与肾组织界限较清，呈膨胀性生长。依肿瘤的组成成分不同，呈黄色到灰红色。大多呈实性并且肿瘤可多发。上皮样AML肿瘤体积一般较大，肿瘤主体呈浸润性生长，外观为灰棕褐色、灰白色，可有出血、坏死、肾外受累，累及肾静脉或腔静脉。

    镜下所见：多数经典型肾AML由成熟脂肪、厚壁血管、平滑肌细胞三种成分构成。虽然肾小管可能会陷入一些肿瘤组织内，但AML与肾脏的分界还是非常清晰的。平滑肌细胞围绕血管呈放射状分布，以后可呈簇状膨胀性生长。平滑肌细胞一般为梭形，也可是圆形上皮样。上述细胞细胞核在较罕见情况下可出现明显的不典型性改变（偶尔可有核分裂象和多核形成），易考虑为恶性。有些肾AML常为囊下型并且几乎均由平滑肌细胞构成，与平滑肌瘤相似。具有与淋巴管平滑肌瘤相同类型的薄壁分支血管的细胞是平滑肌成分的另外一种变异。脂肪成分由成熟的富含脂质的脂肪细胞和脂肪母细胞构成。由于脂肪母细胞的存在，易误诊为脂肪肉瘤。血管壁厚，缺乏正常的动脉弹力层成分，易与血管畸形混淆。肾上皮样AML由富含红染细颗粒状胞浆的血管周上皮样细胞（PEC）构成。许多初诊病例被误诊为别癌。肿瘤细胞呈圆形或多形性，并可见多核巨细胞或大的神经节样细胞及短梭形细胞，有时可以是多种透明细胞的混合。细胞核大呈空泡状，核仁明显，可出现明显的细胞间变，核分裂象增多。呈浸润性生长是其生长特性，并伴有坏死、肾内出血和肾周脂肪组织的浸润。这些改变部分亦可出现在经典型肾AML。

    免疫组化：肾AML的特点是黑色素细胞标记物（HMB45、HMB50、CD63、tyrosinase、 Mart1/Melan A和microophthalmia transc[x]ription factor）和平滑肌标记物（SMA、musclespecific actin和calponin）的共同表达；CD68、NSE、S100、ER、 PR以及desmin也可能呈阳性表达，而上皮标记物总是阴性。黑色素细胞和平滑肌标记物在肌样细胞和脂肪样细胞的表达支持AML的诊断。

    超微结构：可见具有平滑肌细胞特性的梭形细胞，有些梭形细胞内含有脂滴，提示为平滑肌细胞和脂肪细胞间的转换型细胞。黑色素细胞起源的超微结构改变也有过报道。胞浆内的有膜致密体、结晶体和颗粒（偏菱形和球形）则只是可能与肾素和黑色素前体有关。

　　7  预后

    经典型肾AML只有极少数病例会出现并发症。如肿瘤出血形成腹膜后血肿，可危及生命，这种情况通常见于肿瘤直径大于4 cm或者怀孕的病人；肾囊肿和肾多发性AML伴TS的病人可导致肾衰竭。值得注意的是，新版WHO肿瘤分类提出经典型肾AML是良性间叶性肿瘤，在罕见的情况下出现细胞不典型性时，易导致诊断为恶性。肾上皮样AML是一种具有恶性潜能的间叶性肿瘤，大约1/3病人可有淋巴结、肝、肺或脊柱转移形成，但这些情况与预后无关。有文献报道2例病人，随访44及94个月，均带瘤生存。肾AML浸润性生长伴坏死、细胞间变明显、核分裂象增多和肾外播散等特征，提示恶性的可能。

    TP53在恶性转化中起重要作用。有文献提出Ki67、p53有助于肾AML良恶性的评估。良性肾AML Ki67和p53呈阴性表达，恶性上皮样肾AML Ki67呈强阳性表达，p53呈弱阳性表达。

    目前对肾恶性上皮样AML的认识尚欠缺，所报道病例不多，难以为恶性肾上皮样AML确定一个严格的诊断标准。近年不断有肾恶性上皮样AML的报道。依据以上上皮样肾AML诊断标准作者曾报道1例恶性上皮样肾AML。
 

作者：刘晖，唐丽瓯，纪祥瑞

作者单位：青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003 1 病理科； 2 神经内科