PCI对恢复期心肌梗死患者左室重构的作用

作者：赵云鹤，崔丽芳，沈卫峰， 张秀明，童晓明

作者单位：山东淄博市中心医院心血管科，山东 淄博 255036

【摘要】  目的 评价经皮冠状动脉介入治疗（PCI）急性心肌梗死恢复期对患者左室重构的临床作用。方法 对50例心肌梗死患者，平均于发病（3.8±2.1）周行冠状动脉造影，并进行前瞻性研究。按梗死相关冠状动脉是否进行PCI及PCI成功与否分为PCI组（28例PCI成功患者）和对照组（22例未行PCI患者）。对PCI组患者，于术前\[平均（4.5±3.3） d\]及术后随访期\[平均（6.9±1.3）个月\]及对照组患者于相当于PCI组术前和随访期时间进行心脏超声检查，以评价左室容量和收缩及舒张功能的改变。结果 PCI组术后随访期左室容量较术前减小、左室收缩功能明显改善，而左室舒张功能无明显变化。与对照组相比，PCI组随访期左室容量较小，而收缩及舒张功能明显好于对照组。结论 在心肌梗死恢复期，PCI尚能阻止患者的左室重构，改善患者的远期左室功能，具明显临床有益作用。

【关键词】  经皮冠状动脉介入治疗； 心肌梗死，恢复期； 左室功能； 超声心动图

    Impact of percutaneous coronary intervention performed during recovery phase on left ventricular remodeling in acute myocardial infarction patients   ZHAO Yunhe1, CUI Lifang1, SHEN Weifeng2，ZHANG Xiuming1, TONG Xiaoming1. 1.Department of Cardiology, Zibo Central Hospital, Zibo 255036；2. Ruijin Hospital, affiliated to the Medical School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China

    Abstract：ob[x]jective  To assess the impact of percutaneous coronary intervention (PCI) performed during recovery phase on left ventricular (LV) remodeling in acute myocardial infarction (AMI) patients.  Methods  Twentyeight patients (group Ⅰ) with firsttime MI and having received successful PCI during recovery phase were prospectively studied; 22 patients (group Ⅱ) with firsttime AMI but without receiving PCI were enrolled as control. In both groups, serial echocardiographic examinations were performed before PCI [(4.5±3.3) days] and during follow up [(6.9±1.3) months after PCI] to assess the changes in LV volumes, systolic and diastolic function.   Results  In group Ⅰ, LV volume was decreased and systolic function was improved after PCI during followup, but LV diastolic function remained unchanged. LV volume was smaller and systolic and diastolic function was better in group Ⅰ than in group Ⅱ (all P＜0.05).   Conclusions  PCI performed during the recovery phase of acute myocardial infarction may significantly improve the heart function.

    Key words：  Percutaneous coronary intervention；  Acute myocardial infarction;  Recovery phase；  Left ventricular function；  Echocardiography

    急性心肌梗死可导致左室梗死区和非梗死区的结构和形态变化，称为左室重构。这些变化可影响左室功能和预后。寻找并研究影响左室重构的因素以限制左室重构，已引起临床医生的重视。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）是减轻冠状动脉狭窄的重要手段，目前已成为治疗心肌梗死的重要方法之一，但以往有关PCI对心肌梗死患者作用的研究主要集中在心肌梗死急性期溶栓与否与PCI的关系，心肌梗死恢复期患者PCI对左室功能的临床作用争议较大，且缺少对照研究[1，2]。本研究用对照的方法，对心肌梗死恢复期患者梗死相关冠状动脉行PCI，观察PCI对患者左室重构的临床作用。1  对象和方法

    1.1  研究对象

    本研究包括心肌梗死患者50例，年龄37～75岁[平均（62±9）岁]。经冠状动脉造影证实梗死表1  两组患者的基础临床特征比较

    组别n性别（男/女）年龄（岁）狭窄程度（例）＞90%      ≤90%血管病变（例）单支        多支梗死部位（例）前壁      下后壁对照组2217/562±61481481210PCI组2821/760±10171118101513组别n易患因素（例）高血压  高脂血症  吸烟    糖尿病治疗（例）溶栓    ACEI    硝酸酯    β阻滞剂    钙拮抗剂    他汀类药    抗血小板对照组2211121151119201772222PCI组2815161571525262292728

    相关冠状动脉70％以上狭窄，且适合作PCI 治疗。根据梗死冠状动脉是否进行成功PCI将患者分为两组，即PCI组（28例PCI成功患者）和对照组（22例未行PCI患者）。两组的基础临床特征比较差异无统计学意义（表1）。

    1.2  研究方法

    1.2.1  冠状动脉造影  平均于发病后（3.1±2.1）周行冠状动脉造影。用Jodkins法于多个角度作选择性左、右冠状动脉造影。梗死相关冠状动脉由心电图STT的变化、局部室壁活动异常（心脏超声和左室造影）及冠状动脉造影结果来确定。

    1.2.2  PCI  平均于发病（4.8±3.1）周行PCI。用Seldinger方法自股动脉内插入67F导引导管，并行冠状动脉造影。根据患者及病变血管情况行单纯PTCA术或冠状动脉内支架植入术。

    1.2.3  超声心动图检查  图像采集：用彩色电脑声像仪，采用美国超声协会标准，由固定专业技师于PCI术前[（4.5±3.3） d]和随访期[术后（6.9±1.3）个月]，用标准方法录取患者心脏长轴、短轴和心尖四腔位图像，并记录经二尖瓣口舒张期血流频谱。对照组在相当于PCI组术前和随访期时间用同样方法作超声心动图测定，两组初期和随访期检查时间比较差异无统计学意义（表2）。表2  两组初期及随访期超声检查距发病时间比较 注：P均>0.05

    图像分析：用电子计算机作图像分析。用数字仪圈出左室收缩期和舒张期心内膜边缘轮廓，按面积长度法测定左室收缩末期容量（ESV）和舒张末期容量（EDV）。并计算左室整体射血分数（EF）。将左心室分为7个区域。各区射血分数（REF）＝[（舒张末期面积－收缩末期面积）/舒张末期面积]×100。按下列方法计算各区室壁活动异常积分：REF＞45％为0分；35％～45％为1分；25％～34％为2分；10％～24％为3分；0％～9％为4分；REF＜0％为5分。然后计算各例室壁活动异常积分总和（WMAS）。根据二尖瓣口舒张期血流频谱测定左室舒张功能：（1）流速指标：E峰大速度（EV），A峰大速度（AV）及其比例（E/A）。（2）流量指标：E峰速度时间积分（Ei），A峰速度时间积分（Ai），总的二尖瓣口舒张期频谱速度时间积分（Ti），并计算Ei/Ai和Ei/Ti。（3）时间指标：E波上升时间（EAT）。舒张功能指标均取3个心动周期的平均值。

    重复性研究：为估价超声测量的重复性，随机选取患者的10次超声图像进行重复性研究。包括组内变异和组间变异。组内变异为同一观察者对同一组超声资料相隔10 d进行重复分析，各指标的相关系数在0.88～0.95之间。组间变异为两个观察者对同一组超声资料进行分析，各自不知对方分析情况，其相关系数在0.86～0.91之间。

    1.3  统计学处理

    应用SPSS 10.0软件系统进行统计分析， 同组前后的变化作配对t检验，两组比较用团体t检验、χ2检验和直线相关分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。2  结果

    对照组初期基础左室容量、左室收缩及舒张功能与PCI组术前测值差异无统计学意义（P＞0.05）。

    对照组患者于随访期左室舒张末期容量不变，而收缩末期容量增大，左室 EF降低。与对照组相比，随访期PCI组左室收缩、舒张表3  对照组和PCI组随访期左室容量和功能变注：与初期或术前比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与对照组比较，cP＜0.05, dP＜0.01

    末期容量减小（P＜0.01），而左室整体（EF）及局部（WMAS）收缩功能增高。PCI组Ei/Ti明显高于对照组（P＜0.01），表明PCI组左室舒张功能好于对照组（表3）。

　　3  讨论

    左室重构包括梗死区膨展和左室扩大两方面。这些变化可影响左室功能和预后。本研究显示，心肌梗死后未行PCI的患者随访期左室容量扩大，左室功能降低。这与已往研究相似[3]。因此，探讨逆转或延缓心肌梗死后左室重构的治疗对策具重要临床意义。心肌梗死急性期再灌注治疗可以改善患者的左室功能和预后，是由于PCI挽救濒临坏死心肌，阻止梗塞膨展，从而阻止左室重构过程[4]。而心肌梗死恢复期PCI的临床作用及机制值得探讨。

    有研究指出，左室大小是决定心肌梗死患者预后的独立因素，左室容量与患者的生存率呈负相关。本研究显示，PCI后随访期，左室收缩及舒张末期容量均较术前明显降低。可见，PCI可降低扩大的左室容量。因此，心肌梗死恢复期PCI对患者预后有改善作用。

    本研究证明，PCI后反映左室舒张功能的各项指标虽有改善趋势，但结果均未达显著标准。但随访期反映左室舒张功能的流量指标Ei/Ti在PCI组明显高于对照组，此表明随访期PCI组患者左室舒张功能好于对照组，因此，PCI对心肌梗死患者远期左室舒张功能有保护或改善作用。同时，在PCI后随访期，左室局部和整体收缩功能均较术前明显改善。这表明心肌梗死恢复期PCI可明显改善患者的左室功能。

    研究结果提示，在超越挽救坏死心肌的时间，而且梗死瘢痕基本形成后，PCI仍能减小左室容量，改善左室功能。这是由于心肌梗死后心肌损伤的量随缺血时间、残留前向血流及侧支循环的支持而改变，心肌梗死区包含顿抑心肌（再灌注后功能延迟恢复的心肌）、冬眠心肌（功能低下，需适当血流，功能才能恢复的心肌）和坏死心肌（不可逆坏死的心肌）。PCI后完全阻塞或严重狭窄的梗死相关冠状动脉再通，使其中仍然存活但功能受损的那部分冬眠心肌恢复功能，同时，PCI后恢复血流的冠状动脉为多支病变者提供侧支供血来源。

    因此，在心肌梗死恢复期，PCI通过减轻梗死相关冠状动脉的狭窄程度，改善冠状动脉的血供，恢复部分功能低下的心肌功能，保护左心室腔的形态和大小，从而阻止左室重构过程，具明显临床有益作用。由于心功能的恢复依赖于冬眠心肌的有无和多少，及侧支循环等多方面的情况，因此有待于进一步研究，明确哪些患者更容易从PCI中获益，从而为临床治疗提供依据。

【参考文献】
  ［1］FernandezAviles F，Alonso JJ，Pena G，et al. Primary angioplasty vs. early routine postfibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with STsegment elevation: the GRACIA2 noninferiority, randomized, controlled trial ［J］. Eur Heart J, 2007,28:949960.

［2］Linderer J，Gubl B，Spelberg C, et al. Effect on global and regional left ventricular function by percutaneous transluminal coronary angioplasty in the chronic stage after myocardial infarction ［J］. Am J Cardiol，1992，69:9971002.

［3］Gaudron P, Eillcs C, Kugler I, et al. Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction. Potential mechanisms and early predictors ［J］. Circulation，1993，87: 755763.

［4］Keley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: aquantitative review of 23 randomized trials ［J］. Lancet, 2003, 361:1320.