益气活血通络法治疗糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期的临床观察

        糖尿病肾脏疾病是糖尿病主要的微血管并发症之一，随着糖尿病发病率的增加、糖尿病患者的早期诊断以及生存时间的延长，糖尿病肾病的比例也在逐年升高，并成为终末期肾脏病以及肾脏替代治疗的主要原因之一。现今许多研究认为糖尿病肾病虽以本虚标实为主，临证分型变化多样，但其气虚络瘀的本质始终贯穿于该病的病程。笔者多年临床工作的实际运用中亦发现气虚络瘀的病机体现于糖尿病肾病的各段病程中，而益气活血通络法针对糖尿病肾病的治疗往往能有较好的疗效，能改善糖尿病肾病患者的生活质量，延长其生存时间，现报告如下。 
       1资料与方法 
       1.1一般资料：选择2008年6月～2012年3月我院门诊及住院患者104例，分为治疗组与对照组，每组52例。治疗组男30例，女22例;年龄42～75岁，平均(55.6±7.8)岁;病程5～30年，平均(12.27±2.95)年。对照组男25例，女27例;年龄38～79岁，平均(58.9±6.6)岁;病程8～35年，平均(11.85±4.16)。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 
       1.2纳入及排除标准：所有病例均符合1999年WHO糖尿病标准，诊断为2型糖尿病者，并参照Mogensen糖尿病肾病分期标准，属于糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期。排除其他原发性或继发性因素所致的蛋白尿及肾功能不全者;排除尿路感染、酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等情况;排除有心、脑、血液、肿瘤等严重原发性疾病者;排除近1个月内使用影响血小板活性的药物者;排除妊娠、哺乳期妇女、过敏体质、精神异常者。 
       1.3治疗方法：两组患者均予饮食控制并配合适量运动，疗程3个月，对照组根据病情需要予口服降糖药物或(和)胰岛素控制血糖;血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)控制血压、减少蛋白尿，用药后血压不能达标或咳嗽等副作用明显者加用或换用钙离子拮抗剂，血压维持在120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)左右;存在血脂异常者加用他汀类药物改善脂代谢。治疗组在对照组的基础上加用益气活血通络方，药物组成黄芪、水蛭、马鞭草，将上药研粉纳入胶囊，4粒/次，口服，3次/d。 
       1.4疗效判断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[1]。显效：临床症状基本消失或明显改善，24 h尿蛋白定量正常范围或比治疗前下降≥40%，或者肾功能恢复正常或基本正常。有效：临床症状有所改善，24 h尿蛋白定量比治疗前下降<40%，或者肾功能正常或有改善。无效：临床症状无改善或加重，24 h尿蛋白定量无减少或增加，或者肾功能无变化或增加。 
       1.5观察指标：治疗前后测定血糖、血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量及血流变指标，包括全血黏度、血浆黏度、血小板聚集率。 
       1.6统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差(s x±)表示，以P<0.05为差异有统计学意义。 
       2结果

       2.1两组临床疗效比较：对照组52例，显效9例，有效25例，无效18例，总有效率为65.4%。治疗组52例，显效14例，有效32例，无效6例，总有效率为88.4%。两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
2.2两组治疗前后肾功能、空腹血糖及24 h尿蛋白定量比较：治疗组治疗前后肾功能比较，差异有统计学意义(P<0.01)，治疗后两组间肾功能比较，差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组优于对照组;治疗组治疗前后24 h尿蛋白定量及空腹血糖比较，差异有统计学意义(P<0.01)，且治疗组与对照组治疗后相比较，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2～3。 
       2.3两组治疗前后血流变学检测比较：治疗组治疗前后血流变学指标相比较，差异有统计学意义(P<0.01);治疗后组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组优于对照组。详见表4～5。 
       3讨论

       随着生活水平的逐年提高，近年来糖尿病的患病人数也在逐年增多，且糖尿病肾病的发病机制十分复杂，参与影响因素较多，但总的来说，糖尿病肾病是一种代谢疾病所致的肾脏损害，血糖过高引致代谢改变是影响糖尿病肾病发生的关键[2]。微量白蛋白尿是临床诊断糖尿病肾病的早期指标，持续微量白蛋白尿的出现提示疾病进入早期糖尿病肾病期，在此阶段进行积极的综合治疗，往往能较为有效的延缓病程的进展，而一旦病情进入糖尿病肾病Ⅳ期，临床常可见大量的蛋白尿，肾功能及肾小球滤过率也会较为迅速的进展恶化，在此阶段，西医尚无完全行之有效的治疗方法，临床仍是综合性的对症治疗。目前研究表明糖尿病患者存在明显的血流变学指标异常，糖尿病患者具有高黏度血液的状态，糖尿病相关的并发症都是在高黏度血液病的基础上发生[3]。而糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，其基本的病理生理改变即为慢性微血管病变，且糖尿病肾病患者存在的脂代谢紊乱、高糖高渗状态、大量蛋白的丢失等异常均可使血黏度增加，血流缓慢滞涩，血液处于高凝状态，血液黏度增加可导致血循环及微循环障碍，加重微血管的病变，终导致病程的进展恶化。 
       从中医上来说，糖尿病肾病是由消渴病日久，耗伤机体气血阴阳，以致多个脏腑虚衰所出现的以水肿、泡沫尿、小便不利等为临床特征的病证。从古至今，多数医家均认为本病的病机属本虚标实，现今许多医家认为糖尿病肾病的病机演变，虽视其病程长短、轻重，在气血阴阳虚衰、湿瘀痰浊内生上各有表现，但其气虚、络瘀的本质始终兼夹于糖尿病肾病的病程之中，而且糖尿病肾病患者高黏度的血液状态在实验室指标中常表现为血凝分析及血流变等相关指标的异常，这些改变与中医瘀血的现代研究相符合。故而临床运用益气活血通络法治疗糖尿病肾病，标本兼顾，可达补脏腑气虚，通肾络瘀阻之功效。我科益气活血通络方中黄芪具有健脾补中、益气利尿消肿之功效，现代药理学研究认为黄芪可调节机体免疫功能，降低血小板黏附力，抗血小板凝集的作用;水蛭性平，具有破血逐瘀之功效，且水蛭中所含的水蛭素具有较强的抗凝、抗血栓作用，能改善微循环，增加肾脏血流量;马鞭草乃破血凉血之药，善活血通经、利水消肿，对下肢水肿之疗效甚可。全方三药配伍应用，标本兼顾，攻补兼施，可达益气补虚，活血化瘀之效，亦切中糖尿病肾病气虚络瘀的病机本质。本研究显示，在控制血糖、血压及饮食等西医综合治疗的基础上，联合中药益气活血通络，临床疗效优于单纯的西医治疗，能降低糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期患者的尿蛋白排泄、改善血液的高凝状态、保护肾脏功能，延缓糖尿病肾病的病程进展。其远期前景较为可观，值得大力推广和进一步深入研究，终改善糖尿病肾病患者进入终末期肾脏病之终点事件的发生率。 
       4参考文献 
       [1]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:156.

       [2]王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2009:1414.

       [3]李欣.糖尿病患者的血液流变学与血脂检测分析[J].吉林医学,2011,32(3):465.