口内入路下颌角肥大矫治术的围手术期护理

作者：杨乐红 吴锦文

作者单位：北京市中日友好医院

【摘要】  目的 报告126例口内入路下颌角肥矫治术的围手术期护理。方法 术前护理重点为做好患者的心理护理及协助医生做好充分的术前准备。术后的护理重点为呼吸道护理、疼痛的护理、口腔护理、心理护理、饮食护理等一系列护理。结果 本组无1例发生血肿、窒息、感染、咬肌痉挛等不良后果。

【关键词】  下颌角肥大矫治术 口内入路 护理 围手术期

   
　　下颌角肥大俗称“方型脸”，在东方民族中以骨性肥大为主，表现为下颌角骨质向后增生突出以及侧向的向外翻转，导致下面部过宽，并常伴有颏部的短小［1］。东方人尤其是女性，普遍认为正面观下颌角圆而隐蔽，面部轮廓呈尖椭圆形较为美观。目前随着人们生活水平和审美概念的不断提高，越来越多的女性下颌角肥大者要求行下颌角肥大矫治术，通过截除下颌角部分骨质，祛除部分咬肌或者祛除部分颊脂垫，减少下面部宽度，使脸型和下颌角的形态得到改善。随着各种高效率颌骨手术动力与冷光源照明系统的应用，使经口内入路完成下颌角肥大矫治术变得更加容易和安全。口内入路下颌角肥大矫治术因其切口在口内避免了面部遗留痕迹，特别适宜瘢痕体质的患者，同时不易损伤面神经，而且使切除部分咬肌的手术操作更容易。
   
　　我院自2004年1月～2006年12月成功完成了口内入路下颌角肥大矫治术126例，现在就配合该手术开展的临床护理工作报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组126例，均为女性，年龄17～37岁，平均27岁。126例患者下颌角均为双侧肥大，求治目的为改善面型，均行口内入路下颌角肥大矫治术。部分求治者同时行其它手术，其中16例行颏成形术，11例行硅胶下颌假体植入术，15例行颊脂垫祛除术。

　　1.2  手术方法和适应症  经口内入路下颌角成形术有三种方法：1）矢状劈开外板切除或磨除术适应正面轮廓欠佳、侧面轮廓小于120°。2）下颌角截骨术（a）弧形截骨：适应与正面轮廓基本美观，侧面小于120°下颌角外翻。（b）多次直线截骨。3）矢状劈开外板切除或磨除术+下颌角截骨术，适应与正侧面轮廓均欠佳者。

　　1.3  结果  本组126例患者术后经护理人员严密观察病情，无1例发生血肿、窒息、感染、咬肌痉挛等不良后果，术后头面部常规加压包扎5～7天，改用颈颌套固定7天。常规应用抗生素3天预防感染，第1天地塞米松10mg静脉入壶，第2天、第3天地塞米松5mg静脉入壶以减轻病人颜面及喉头水肿，术后7天拆线，此时颜面部水肿基本消失。这时病人正面和侧面均可获得自然秀美的线条。随访6个月，患者对手术后的脸型均表示满意，其生活态度及信心有了不同程度的改善。

　　2  术前准备及护理

　　2.1  患者入院后对其进行评估  包括年龄、健康状况、心理状况（了解其对手术的期望值）初步判断有无精神障碍，以免造成术后医疗纠纷。

　　2.2  检查与分析

　　2.2.1  临床检查包括正侧面观及面部左右对称情况。通过触诊可判断患者嚼肌肥厚与下颌角突出的程度。对口内咬合的情况也必须进行详细检查，看咬合关系是否正常。

　　2.2.2  如果有阻生智齿，好在术前拔除。拔除后7天可以做下颌角截骨术。如果术后再拔除阻生牙，可增加发生下颌角骨折几率。

　　2.2.3  常规拍摄头颅正、侧位X线头影测量片与颌骨全景片。下颌角角度正常为120°左右，方颌患者的下颌角开张度明显减小，严重者接近90°。在正位X线片上可以了解左右下颌角对称及外展情况。颌骨全景片能清楚地显示下颌角与下颌支形态以及下颌管的位置与走行，从而为设计手术截骨线提供参考。对颏部的高度和前后位置也进行测量分析，确定有无必要同期行颏成型术。手术前后还应为患者拍摄正、侧位面部像片，用作资料保存和矫治效果评价。有些病人因求美心切并不符合手术标准要给病人讲清楚。

　　2.2.4  完善各项检查  血常规、肝肾功、术前检查1（HIV、HCV、HBsAg、TPPA）、心电图、胸部X片等相关检查。
　　
　　2.3  术前护理及准备

　　2.3.1  常规护理外术前2周停止服用含阿司匹林、维生素等活血中西药避开月经期。术前1周患者应治愈龋齿，拔除智齿病牙、口腔溃疡等疾病并常规口腔洁治还应停止吸烟。术前3天禁止饮酒。

　　2.3.2  指导病人术前1天，术晨多次清洁口腔（复方氯已定漱口液）预防术后感染。术前12h禁食、4～6h禁饮水，防止术中术后呕吐甚至误吸后引起窒息。

　　2.3.3  术前1天，常规配血，以便术中用，还庆按医嘱准备术中用的止血药。医生会在术前40分钟给予止血敏+速宁、术前10分钟给予立止血。还可让麻醉师协同给予患者控制性低血压，血压保持在100～90/70～60mmHg。可减少患者在术中出血，保持术野清晰。减少了伤口感染的机会使术中患者人创伤更小，术后止血更加完善伤口恢复的更快。

　　2.3.4  心理护理  患者入院后对自己新的外观形象及手术是否成功担忧。根据患者的特殊心理，首先给予必要的心理指导，稳定患者情绪，分析手术治疗的客观性和意义，对其进行客观真实的宣教工作。护理时应该热情与患者交谈，语言亲切，态度和蔼，举止得当，介绍环境及本科基本情况，使患者初步适应环境，并使患者在陌生的环境中，心理得到初步安慰；运用适当的保护性语言，耐心解释患者提出的各种问题。客观如实地介绍手术效果，使她们减轻顾虑，消除紧张、恐惧心理。细致地向患者解释手术可能达到的效果及与期望值之间的差距，以平和的心态、良好的情绪，迎接手术，保障手术顺利实施。

　　2.4  术后护理

　　2.4.1  呼吸道护理  因手术后伤口出血、局部肿胀及全麻气管插管后喉头水肿、呕吐物返流等均可引起窒息及污染伤口，故麻醉清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，床旁备负压吸引器。当病人吞咽不利，口内分泌物过多，防止引起窒息必要时经口给予负压吸引，如呕吐可根据医嘱用药，如胃复安口内吸引在前庭沟进行，以免影响伤口愈合。鼻腔口咽部分分泌物可用软管从鼻腔吸出。常规应用雾化吸入以稀释痰液有利于排痰，减轻局部水肿，减少肺部并发症。雾化液现配现用，用注射用水40ml、庆大霉素16000单位、地塞米松1mg、糜蛋白酶7500单位配制。连续给予雾化吸入3天，3次/日，每次15～20分钟。保持呼吸道通畅，观察患者情况，呼吸是否有鼾声，防止舌后坠的发生，防止发生呼吸道梗阻。患者清醒后给予头部抬高30°，有利于口内分泌物排出。床旁常规备一器械盘，内装剪刀、舌钳、紧急插管设施、气管切开包、鼻咽通气道。

　　2.4.2  疼痛的护理  患者术后的疼痛与术中创伤术后颜面部加压包扎过紧及心理因素有关。除给予患者鼓励安慰等心理护理外，通知医生决定是否减轻颜面部加压包扎压力，疼痛明显者遵医嘱适时给予止痛剂。术后病人每日监测4次体温，连续监测3天，如体温有异常升高应通知医生以便及时查血常规。由于术后口腔内有血性分泌物和唾液增多，我们在护理时应适时用负压吸引给予吸出。而嘱病人不用纸巾擦口唇，并以某油或润唇膏保护。这样避免了患者口唇的干裂及疼痛。术中牵拉口角也造成疼痛，也可涂红霉素眼膏在口角及口唇，避免干裂及疼痛。

　　2.4.3  口腔护理  因口内手术面部加压包扎、张口困难，使口腔的自治功能下降，容易引起伤口感染及口周器官的并发症，同时引起口臭［2］。故术后除常规监测3天每日4次体温变化外还应在术后48h开始口腔冲洗（因常规的口腔护理已达不到清洁口腔的目的）2次/日。

　　2.4.4  口腔冲洗用3%的双氧水和生理盐水交替冲洗，（冲洗方法，嘱患者半卧位或坐位，用20ml注射器抽取20ml 3%双氧水，用注射器乳头处，利用患者牙齿的缝隙，将3%双氧水注入口腔内嘱患者含3分钟后用舌尖擦拭牙齿间隙，清除食物残渣，用吸引器吸出冲洗物，操作时避免损伤手术切口。10分钟后，用同样的方法用生理盐水再次冲洗，冲洗4～6d达到清洁的目的，防止伤口感染）避免应用洗必泰漱口，防止口腔内菌群失调引起黑舌的发生。

　　2.4.5  心理护理  患者术后颜面肿胀，进食不便，疼痛明显，面部绷带包扎固定导致交流困难。常表现出情绪低落，态度消沉，甚至怀疑手术效果。对于以上出现的情况，护士应善于运用语言艺术与患者细心交谈、沟通、引导患者克服不良情绪，增强自信心，顺利地度过前3天的水肿期。

　　2.4.6  饮食护理  患者术后张口困难且术区疼痛，造成食欲的减退，因此除常规静脉补液外，术后6h应少量进水，术后12h可进康全饮料（口服全营养饮料）以补充营养。术后3天可进食小米粥。术后进食禁用吸管，防止因口腔负压引起出血。可采用口腔注入法［2］，由患者自己将食物缓慢推入口腔内。进食后用生理盐水漱口。

　　3  健康指导
   
　　出院时指导患者保持口腔清洁，继续用淡盐水漱口，术后1周拆线后可以刷牙，但须避免用力过猛［3］，以免损伤伤口。术后免嚼口香糖，吃坚韧或粘稠的食物，避免张口过大、打哈欠或大笑。忌食辛辣刺激的食物，禁止吸烟。良好的营养支持，也是为伤口的愈合创造有利条件。
　　

【参考文献】
  　　［1］ 戚可名.女性美容整形外科学［M］.北京：人民军医出版社，2001：40

　　［2］ 杨静，申顺英.34例口内入路下颌角截骨整形术的护理［J］.重庆医学，2003，32：543-544

　　［3］ 宋淑民，刘艳荣，隋广嶷，等.微创法下颌角截骨整形术围手术期的护理［J］.实用美容整形外科杂志，2003，14：238