手术治疗复杂胫骨平台骨折体会

　　 作者：章国顺 作者单位：江苏省第二人民医院,223302

　　【摘要】目的 总结治疗复杂胫骨平台骨折的临床经验。方法 收治手术治疗复杂胫骨平台骨折36例，行整复骨折、植骨、可靠内固定、有效功能锻炼。结果 术后平均随访24个月，按Hohl评分系统经行功能评分，优23例，良8例，可4例，差1例，优良率达86.1%。结论 手术是治疗胫骨平台骨折的良好办法，把握好手术时机与手术适应证，良好复位，充分植骨，可靠内固定，尽早的关节功能锻炼是提高疗效的重要方法。
　　【关键词】 复杂胫骨平台骨折,内固定
　　复杂胫骨平台骨折多因高能量损伤所致，常常需经行手术治疗。笔者自2000年1月～2008年8月，先后收治复杂胫骨平台骨折36例，疗效满意，现报告如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组36例，男24例，女12例;年龄20～65岁，平均41岁。左侧20例，右侧16例。交通事故伤25例，高处坠落伤11例。36例全部为闭合性损伤。骨折根据Schatzker 分型：IV型10例，V型18例，VI型8例。并合症：半月板损伤6例，前交叉韧带损伤3例，侧副韧带损伤4例。
　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备 本组病人都等软组织条件满意后再经行手术治疗。术前行跟骨持续骨牵引，密切观察患肢末梢血运，肿胀明显者行甘露醇脱水治疗防止骨筋膜室综合征的发生。行X线片和CT三维重建检查，制定手术方案，一般伤后6～14天手术。
　　1.2.2 手术方法 腰硬联合麻醉或全身麻醉下患者仰卧位。根据骨折分型选择适当切口，多采用联合切口，暴露骨折端时不剥离骨膜，通过远折端的复位，作为近端压缩部位骨折复位的标准。对于塌陷型骨折，若不合并胫骨平台劈裂，可以在平台下部开凿隧道，用簿骨刀顶起关节面，下部空腔植骨。复杂胫骨平台双髁骨折时，平台多呈粉碎型，单纯内侧或外侧钢板不足以维持稳定，故需要内外侧联合切口双钢板固定治疗。骨折复位后，尽可能修复保留半月板，术中常规探查韧带损伤情况。一期修复或重建损伤的韧带，手术结束时常规放置负压引流管。行石膏托固定。
　　1.2.3 术后处理 术后视引流量多少，24～48小时拔除引流管，石膏托固定3～4周后拆除，行CPM膝关节功能锻炼，并配合主动练习，术后3～4个月摄X线片显示骨折愈合良好，才给予患肢负重锻炼。
　　2 结果

　　本组所有病例均获得随访，时间18～36个月(平均24个月)。2例因皮肤张力高切口延迟到6周愈合;1例术后切口感染，经创面换药2月余愈合;随访中4例出现创伤性骨性关节炎，其中3例胫骨平台关节面再塌陷，1例膝内翻。按Hohl 评分法评定：优23例，良8例，可4例，差1例，优良率达86.1%。
　　3 讨论

　　3.1治疗原则胫骨平台骨折为关节内骨折，其治疗的目的是膝关节结构稳定，活动正常，减少创伤性关节炎的发生，从而避免关节及关节周围疼痛。胫骨平台骨折的解剖复位，坚强内固定和塌陷骨折复位是该类骨折复位满意的三要素[1]。对复杂的胫骨平台骨折，手术切开复位内固定，同时探查膝关节修复其他合并伤，利于膝关节结构重建。
　　3.2手术指征与手术时机的选择Homkonen [2]认为胫骨平台向内或向外倾斜大于5°、塌陷大于5mm或髁增宽大于5mm均为手术指征。事实上Schatzker IV、V、VI均需要切开复位内固定。由于胫骨平台骨折为高能量损伤，故组织损伤也较为严重，一般伤后很快出现局部肿胀，过早手术不仅出血多，而且皮肤缝合困难。本组病例入院后先行骨牵引，待患肢肿胀消退，皮肤无水疱，全身情况稳定后再经行手术治疗，一般需要6～14天左右。
　　3.3手术注意事项 胫骨平台骨折多有不同程度关节面塌陷或台阶样改变，整复塌陷的关节面应遵循由中央到外周，由后到前的原则，在复位时应先复位骨折块较大或移位较少，能看到明显解剖标志的一侧，复位固定后，使双髁骨折变成“单髁骨折”，然后再复位塌陷明显的一侧，一般外侧用高尔夫板，而内侧则选用T型或L型板，用双钢板时不可过多加压，以免平台宽度变窄，双钢板法能起到内夹板的作用，固定可靠，可行早期功能锻炼，是治疗复杂胫骨平台的理想方法。骨折复位后遗留的空隙要采用自体骨植骨，充分填塞。但术中若伴有矢状位劈裂骨折，植入的骨条不易压实，如植入骨块较大，会阻挡其它植骨的入路，难以将深部骨缺损的空洞填充完整，而如植骨过多，同样可造成骨折分离移位。所以植骨时既要考虑到胫骨平台冠状面的塌陷，又要考虑到矢状面的劈裂，不适当的植骨不仅不能填充塌陷，反而加重矢状面的劈裂。
　　3.4术后功能锻炼 成人膝关节不能耐受长期的固定，有学者认为膝关节周围骨折后，应早期进行被动功能训练，可以增加关节软骨的营养代谢功能，促进关节软骨处的修复，减少纤维组织的生成，从而减少软组织粘连，避免术后关节僵硬而影响关节功能，同时复杂胫骨平台骨折的关节面在被动活动中接受适当压力，有利于关节面的复位，有利于关节形态的重新模造成形，使膝关节面更好地与股骨髁关节面匹配，同时早期功能训练，能防治肌肉萎缩及下肢深静脉血栓形成。术后X线片提示骨折达临床愈合后方可负重锻炼，早期负重可使骨折塌陷，发生膝关节内外翻畸形。
　　【参考文献】
　　[1]商震，胡亮，朱登嵩.胫骨平台骨折54例内固定体会.山东医药，2006,46(11)：61～62.

　　[2]Honkonen SE. Indications for surgical treatment of tibial condyle fractures. Clin Orthop Relat Res,1994,302:199 .