喙锁螺钉治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位

作者：朱立军，李志广，相大勇，裴国献

作者单位：1.南方医科大学南方医院创伤骨科，广东 广州 510515；2.兴宁市人民医院骨科，广东 兴宁 514500

【摘要】  　　目的 评估喙锁螺钉治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的临床结果。方法 回顾2003年1月～2006年12月期间锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的住院病人，其中采用喙锁螺钉治疗24例，得到随访21例。肩锁关节完全脱位10例，其中Ⅲ型8例，Ⅴ型2例；锁骨远端骨折（Neer Type Ⅱ）11例。随访内容包括临床检查和拍X线片，应用Constant score评分系统进行评估，时间为术后6～19（平均13）个月。结果 近一次随访平均Constant score得分86，16例日常活动、工作和运动正常，患侧肩关节无不适症状；4例体力劳动和运动时疼痛，1例疼痛不适影响日常生活。X线片发现肩锁关节脱位组有9例肩锁关节解剖复位，1例异位骨化，1例肩锁关节骨性关节炎；骨折组在3个月（平均7.3周）内骨折全部愈合，1例术后3天螺钉松脱退出需再次手术，1例肩锁关节骨性关节炎，1例异位骨化。结论 喙锁螺钉是治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的可靠方法。

【关键词】  锁骨骨折 关节脱位 固定术

　　Fractures of the distal clavicle and dislocations of the acromioclavicular joint treated with coracoidclavicle screw

　　ZHU Lijun,LI Zhiguang,XIANG Dayong,et al.

　　Department of Orhtopaedic Trauma,Nanfang Hospital,Southern Medical University ,Guangzhou  510515,China

　　Abstract:  ob[x]jective  To evaluate the clinical effect of coracoidclavicle screw as a method to treat fractures of the distal clavicle and dislocations of the acromioclavicular joint.Methods  Twentyfour cases with fractures of the distal clavicle or dislocations of the acromioclavicular joint were treated by coracoidclavicle screw from January 2003 to December 2006,of which 21cases were followed up.Of 10 cases of dislocation of the acromioclavicular joint，8 cases were type Ⅲ,2 type Ⅴ,11 cases of fractures of the distal clavicle were Neer Type Ⅱ.The patients were followed up clinically and radiographically 6 to 19(mean 13) months postoperatively and evaluated with constant score system.Results  The mean constant score was 86 on the latest followup,16 cases had normal everyday life,work and amateur sport without symptoms,4 feeling pain with activities or sports and 1 with difficulty using the arm.Xray showed anatomical reduction in 9 cases,1 corococlavilar ossification and 1 osteoarthritis with dislocation,and all fractures healed within 3 months(mean 7.3 weeks),1 screw pulling out,1 acromioclavicular osteoarthritis and 1 ectopic ossification.Conclusion  Coracoidclavicle screw is a good method to treat fractures of the distal clavicle and dislocations of the acromioclavicular joint.

　　Key words：clavicle fracture;joint dislocation;fixation

　　肩锁关节完全脱位（Rockwood Type Ⅲ以上）与移位的锁骨远端骨折(Neer Type Ⅱ)相似，主要的病理改变都是喙锁韧带损伤，肩胛骨失去重要的悬吊力量而发生肩胛骨与锁骨间的分离。在身体全部关节中，肩锁关节损伤的治疗方法多［1］,但尚无统一的治疗方法。本组采用以喙锁螺钉技术为主的方法治疗肩锁关节完全脱位和锁骨远端骨折，以恢复锁骨对肩胛骨的悬吊作用。现对其疗效进行随访和回顾报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料

　　回顾2003年1月～2006年12月期间锁骨远端骨折和肩锁关节脱位住院病人，其中采用喙锁螺钉治疗的病人共24例，得到随访21例。其中男性17例，女性4例；年龄15～62岁，平均36岁。肩锁关节完全脱位10例，其中Ⅲ型8例，Ⅴ型2例；锁骨远端骨折（Neer Type Ⅱ）11例。致伤原因：道路交通伤11例，坠落4例，运动伤3例，打架致伤2例，跌倒致伤1例。单纯锁骨远端骨折或肩锁关节脱位6例，合并1处其他损伤（锁骨中段骨折、肋骨骨折、脑震荡、肱骨干骨折、头面部皮肤裂伤、胫腓骨骨折）6例，合并2处其他损伤（肋骨骨折+头面部皮肤裂伤、肋骨骨折+L1椎体压缩骨折、胫骨骨折+踝关节扭伤）8例，合并3处其它损伤（脑震荡、肋骨骨折、头皮裂伤）1例。受伤至手术时间为1～14天，平均6天。随访内容包括临床检查和拍X线片，应用Constant score评分系统［2］进行评估，时间为术后6～19个月（平均13个月）。

　　2  手术方法

　　采用臂丛神经阻滞加局麻或全麻。取背带式切口长约5cm，起自锁骨后2cm，距肩锁关节2cm，过锁骨止于喙突尖内侧，游离皮下，切开三角肌斜方肌筋膜，剥离骨膜，暴露肩锁关节、锁骨远端和前三角肌，显露喙锁韧带断端和喙突基底部。清理肩锁关节，去除小的碎骨块、破碎的关节软骨和游离的韧带。复位肩锁关节和（或）骨折，一手扶住锁骨临时固定，另一手握钻头直径3.2mm的电钻由锁骨上面垂直向喙突基底钻过锁骨和喙突的双侧皮质，然后用3.5mm电钻将锁骨孔稍扩大，测深。缝线分别穿过斜方韧带和锥形韧带的断端、不打结，用4.5mm半螺纹松质骨螺钉穿过上述骨洞，检查复位满意后拧紧螺钉。此时再将缝合喙锁韧带的缝线打结，修复肩锁韧带。应用C形臂透视明确螺钉的位置是否满意。喙锁螺钉位置、固定满意时，锁骨由螺钉把持得非常稳定，活动肩关节可见骨折端也较为稳定，如果是斜形骨折可由缝线缠绕打结固定。重叠缝合三角肌斜方肌筋膜。

　　3  术后处理

　　术后前臂悬吊1～2周，开始逐渐恢复日常活动。肩锁关节脱位病例在术后8周局麻下取出螺钉；锁骨远端骨折病例在骨折愈合后取出螺钉。螺钉取出后3个月内不要从事重体力活动如提重物、推、拉和有身体接触的运动等。

　　结  果

　　近一次随访时，平均Constant score得分86，16例日常活动、工作和运动正常，患侧肩关节无不适症状；4例体力劳动和运动时疼痛，1例疼痛不适影响日常生活。

　　X线片发现肩锁关节脱位组有9例锁关节解剖复位，1例异位骨化，1例肩锁关节骨性关节炎；骨折组在3个月（平均7.3周）内骨折全部愈合，1例术后3天螺钉松脱退出需再次手术，1例肩锁关节骨性关节炎，1例异位骨化。

　　典型病例：女性，28岁，车祸致右侧锁骨远端骨折Neer tye Ⅱ，伤后2天手术行喙锁螺钉固定术，术后7周骨折愈合（图1～3）。术后1年随访，肩关节功能良好，Constant score得分96。

　　讨  论

　　肩锁关节脱位的治疗方法较为混乱，表现为骨科医生对手术指征和手术方法缺乏共识。一般认为Ⅰ、Ⅱ型骨折宜采用非手术治疗，Ⅲ～Ⅵ型骨折是否应用手术方法治疗无定论［1，3-8］，但多数医生建议采用手术治疗。作者医院对肩锁关节完全脱位的患者，如无手术禁忌证均采用手术治疗。
   
　　本组病例中锁骨远端骨折为骨折累及锁骨锥形韧带结节以远的锁骨，手术指征是锥形韧带断裂。判断锥形韧带断裂的指征是骨折发生在锁骨锥形韧带结节以远、喙锁间隙明显较对侧增宽和锁骨远端明显移位。如果锥形韧带完整，喙锁间隙正常，骨性和韧带结构会阻止骨折远端移位，骨折端结合相对紧密，采用肩肘悬吊带等非手术治疗即可使骨折愈合。如果锥形韧带断裂，骨折远端肩胛骨在肢体的重力作用下向下、向内移位，骨折近端相对的会向上翘，骨折端分离较大，非手术治疗可能会发生骨折不愈合，使肩关节发生慢性向内旋转不稳，需要应用手术方法治疗。

　　手术的方法很多，如应用钢板或克氏针固定骨折。应用钢板固定骨折的问题有：锁骨显露范围相对大，骨折远端很短限制了钢板的长度，如果螺钉数量少会降低骨折固定的强度，容易发生内固定失败。锁骨钩钢板使用得当可以很好固定此类骨折或脱位，并发症有钢板移位、肩峰骨折、肩袖造成损伤等［9］，对术后肩关节活动功能锻炼亦有影响。通过克氏针髓内固定锁骨，由于克氏针承受的力量较大，可以发生克氏针断裂、内移而失败。用喙锁螺钉治疗锁骨远端骨折，不是固定骨折，而是由螺钉把持锁骨使其稳定，如果螺钉穿过喙突双侧皮质，可以承受1000N的力量［10］，骨折端相对稳定足以满足骨折愈合要求。优点还有微创，如果不修复喙锁韧带，Rockwood等［1］不暴露骨折端，甚至在C型臂下经皮置入喙锁螺钉，骨折愈合后可以局麻下很容易地取出螺钉。

　　置入喙锁螺钉手术时，螺钉长度要合适，穿过喙突双侧皮质。本组1例术后3天螺钉脱出，主要因为没有穿过喙突的双侧皮质。锁骨的钉孔使用3.5mm钻头（喙突用3.2mm钻头），可使螺钉与锁骨有一定旋转，利于术后功能锻炼。

　　Rockwood等［1］实验证实，肩关节在活动时锁骨相对肩峰的旋转角度仅有5°～8°，而整个手臂上举时锁骨有40°～50°的旋转［1］，其余度数是由肩胛骨旋转完成。喙锁螺钉对病人术后功能锻炼是安全的，尽管如此，应该建议尽快取出螺钉，如肩锁关节脱位病例在术后8周、锁骨远端骨折病例在骨折愈合后取出螺钉。

　　本文仅回顾了对肩锁关节完全脱位和锁骨远端骨折采用以喙锁螺钉技术为主治疗的病例，不足之处是没有对该方法与其它治疗方法进行对比研究。今后应该采用前瞻性对照研究，以更客观、准确地评估该类损伤治疗方法的疗效。

【参考文献】
  　　［1］Rockwood CA Jr,Williams GR,Young DC.Disorders of the acromioclaviclar joint.In: Rockwood CA Jr,Matsen FA Ⅲ,Wirth MA,et al.The Shoulder［M］.3rd ed.Philadelphia:Saunders,2004.521-595.

　　［2］Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop Relat Res,1987,(214):160-164.

　　［3］Calvo E,LopezFranco M,Arribas IM.Clinical and radiologic outcomes of surgical and conservative treatment of type Ⅲ acromioclavicular joint injury［J］.J Shoulder Elbow Surg,2006,15(3):300-305.

　　［4］Lin WC,Wu CC,Su CY,et al.Surgical treatment of acute complete acromioclavicular dislocation: comparison of coracoclavicular screw fixation supplemented with tension band wiring or ligament transfer［J］.Chang Gung Med J,2006,29(2):182-189.

　　［5］Bishop JY,Kaeding C.Treatment of the acute traumatic acromioclavicular separation［J］.Sports Med Arthrosc,2006,14(4):237-245.

　　［6］Spencer EE Jr.Treatment of grade Ⅲ acromioclavicular joint injuries: a systematic review［J］.Clin Orthop Relat Res,2007,455（1）:38-44.

　　［7］Paavolainen P,Bjorkenheim JM,Paukku P,et al.Surgical treatment of acromioclavicular dislocation: a review of 39 patients［J］.Injury,1983,14(5):415-420.

　　［8］Mazzocca AD,Arciero RA,Bicos J.Evaluation and treatment of acromioclavicular joint injuries［J］.Am J Sports Med,2007,35(2):316-329.

　　［9］Kashii M,Inui H,Yamamoto K.Surgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicular hook plate［J］.Clin Orthop Relat Res,2006,447（3）:158-164.

　　［10］Walsh WM,Peterson DA,Shelton G,et al.Shoulder strength following acromioclavicular injury［J］.Am J Sports Med,1985,13(3):153-158.