腹腔镜结直肠手术的研究现状与进展

【关键词】  腹腔镜

   1990年6月美国佛罗里达州外科医师Jocobs进行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术。以后腹腔镜技术逐渐运用于传统的结直肠手术。但发展速度远不如其他腹腔镜手术，其主要原因是手术难度较高，手术器械较昂贵。自20世纪90年代中期出现谐波超声刀以后，手术时烟雾少、焦痂少、止血效果好，使手术视野清晰、时间缩短，特别适用于肠系膜及大网膜的切割和游离；接着又有了能在腔镜下闭合直径>7 mm的血管和组织束的结扎束(Ligasure)血管闭合器。

　　1  腹腔镜结直肠手术的学习曲线

    由于早期腹腔镜结直肠手术技术欠成熟，缺乏合适的器械及腹腔镜结直肠手术的复杂性，使得它的“学习曲线”时间相对较长。因此，早期的腹腔镜结直肠手术时间明显比开腹结直肠手术时间长，术中出血量较多，甚至中转开腹。近年来随着腹腔镜技术的不断提高及超声刀、Ligasure、各类腔内切割吻合器等器械的应用，有力地推动了腹腔镜结直肠手术的发展。郑民华［1］认为经过30～50例的手术即可较熟练地掌握此项技术，关键要有很好的培训及初期的技术指导。腹腔镜结直肠手术要求术者不仅有娴熟的腹腔镜操作技术，且需相当丰富的开放性结直肠手术经验。郑民华等［2］回顾性分析了1993年6月至2002年3月100例腹腔镜结直肠手术病例，腹腔镜结直肠手术的学习曲线大约为25例，主要依据以下5个方面进行推断：手术时间、中转开腹率、术中及术后并发症、术后住院时间。池畔和林惠铭［3］2004年报道腹腔镜结直肠癌术学习曲线大约为40例，即可达到较熟练程度。腹腔镜结直肠手术学习曲线例数文献报道差别较大［4］，因为学习曲线的确定还受较多因素影响，如由于骨盆结构不同，男性患者手术更具挑战性；有腹部手术史者由于腹腔粘连、解剖困难，使手术时间延长、并发症发生率高； 患者肥胖、肿瘤大小及其部位、手术方式均影响手术时间和效果的评价。此外，腹腔镜器械的改进、手术图像质量的提高和手术室装备的更新，提高了术者学习效果。池畔和林惠铭［3］还认为学习曲线与心理素质有关。目前尚无文献资料可以确定学习曲线阶段的少手术例数。

　　2  腹腔镜气腹对肿瘤细胞扩散的影响

    腹腔镜是否会导致肿瘤细胞的转移及种植一直是人们关心的问题。国内外的基础与临床研究报道切口种植率在1%～4%，主要为标本取出处切口，多在开展的早期，可能与技术不熟练有关。随着技术的不断提高及手术经验的不断增加，近几年有关切口种植的报道已越来越少，基本和开腹手术相同，已不再成为腹腔镜结直肠手术突出的问题。

    目前认为腹腔镜手术后引起肿瘤切口种植的机制主要有：(1)脱落肿瘤细胞的直接种植；(2)Trocar处切口损伤及CO2沿Trocar的泄漏；(3)手术过程中，器械黏附肿瘤细胞造成切口“污染”；(4)肿瘤细胞的气雾化作用；(5)不同气体对机体内环境包括酸碱平衡的影响；(6)人工气腹对细胞免疫的影响；(7)血行播散。若能解决气腹造成的切口肿瘤细胞种植或腹膜广泛转移，则可进一步增加腹腔镜肠道肿瘤术的安全性。为了减少上述现象的发生率，可尝试选用以下措施：(1)术后用5氟尿嘧啶冲洗切口或缝合腹壁切口前用5氟尿嘧啶浸泡5 min；(2)腹腔内化疗和经静脉化疗；(3)手术后切除Trocar处切口；(4)临床上用氦气气腹替代CO2气腹；(5)采用加热湿化的CO2以降低肿瘤细胞的雾化状态，使用密封套以减少肿瘤细胞因气体的泄漏而黏附于切口处；(6)免气腹行腹腔镜胃肠道肿瘤术。如果怀疑小切口有癌细胞种植，要用无水酒精反复擦洗处理切口；腹壁小切口的长度不要太小、防止大肿块强行通过。另外，手术中要注意防止肿瘤破裂。对于浆膜层有侵犯的患者，先用电凝棒凝固破坏该处的肿瘤，避免瘤细胞脱离随气流而转移。通过切口保护和采取一些相应的预防措施，是可以将腹腔镜术后切口种植率降为与开腹手术基本相同的水平。

　　3  腹腔镜肿瘤切除安全性

    腹腔镜结直肠癌手术的临床研究目前在全世界范围内获得较广泛开展，是腹腔镜消化系肿瘤外科中成熟的手术方式。能否在手术中与开腹手术一样对肿瘤的淋巴结清扫完全是腹腔镜推广的关键。大量的临床实验也证实腹腔镜结直肠癌手术在肿瘤上能达到与开腹手术相同的疗效。Koekerling等［5］认为腹腔镜结直肠癌手术在原则上符合肿瘤切除的要求。Franklin等［6］于1996年报道了191例腹腔镜和224例开放式结直肠癌手术的随机对照研究，两者在淋巴结清除数目、切除肠段长度和肿瘤上下切端长度上差异无统计学意义。金红旭等［7］研究证实腹腔镜技术行结直肠癌术安全可行，切除范围能达到开腹手术的水平。

    欧美基于腹腔镜与开腹手术肿瘤性及长期生存比较的前瞻性多中心随机临床对照实验中病例数超过1000例的已达4个，包括美国的NIH、英国的CLASSIC、德国的LAPCON和欧洲的COLOR。目前，这些研究已接近尾声，尚未完成。很多研究已提示腹腔镜结直肠癌手术不管是在肿瘤操作还是在肿瘤患者长期生存都与开腹手术相似，严格遵循肿瘤原则。

    全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)被认为是当今直肠癌术的“金标准”。与开腹TME相比，腹腔镜TME具有下列优势：(1)对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更准确；(2)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切；(3)超声止血刀的应用，能以锐性解剖和极少的出血，沿盆筋膜间隙更完整的切除含脏层盆筋膜的直肠系膜；(4)术中对肿瘤的挤压明显减少。此外，进行腹腔镜手术也需要遵守开放手术的手术原则。

　　4  腹腔镜在肠道肿瘤术后复发转移再手术中的应用

    大肠癌术后局部复发转移是常见问题。约有7%～33%的直肠癌术后患者出现局部复发，而结肠癌术后局部复发率为1%～17%。其中5%～47%的再手术切除后5年生存率可达5%～30%。由于复发病灶的正常解剖结构发生了显著变化，再手术时腹腔粘连，手术难度陡增，加之局部复发病灶肿瘤常浸润邻近脏器，再手术病灶涉及的区域范围广，常须行联合脏器切除。国外对局部复发患者经腹腔镜行再手术治疗尚未见相关报道。我们认为，由于腹腔镜对腹腔内其他脏器尤其小肠的干扰少，加上超声刀的应用使术中出血和渗血大为减少，因此腹腔粘连明显减轻，不会成为影响腹腔镜再手术的障碍。腹腔镜手术辅助技术不仅增加了手术时的触觉，为腹腔镜下联合脏器切除提供便利，还可在术中了解肿瘤复发情况，为手术方案的进一步制定提供依据，可大大减少无法切除的局部复发患者的开腹率。

    肝转移是结直肠癌常见的远处转移，在复发患者中约有60%的发生率。局限于某一肝段叶和孤立转移灶，经手术切除后可获得较高的5年生存率。距肿瘤边缘1 cm为肝转移灶的安全切缘，目前腹腔镜下沿肿瘤边缘不规则肝段叶切除是常用的肝转移灶处理方法。当然，腹腔镜下切肝必须遵循与开腹手术同样的原则。欧洲一项多中心的研究，总结37例腹腔镜肝切除手术(原发性肝癌10例，结肠癌肝转移27例)，89%的肿瘤位于左叶或右前段，腹腔镜下9例行肝段切除，14例左肝外侧叶切除，12例楔形切除，13.5%中转开腹无手术死亡，2年无瘤生存率53%。Gayet等［8］的临床研究显示腹腔镜下转移性结直肠癌的肝切除手术是可以由有经验的外科医生安全完成的，且有好的早期结果，对生存无不良后果。对结肠癌肝转移不能切除或手术残留肿瘤的患者，可行腹腔镜转移灶的冷冻、射频甚至经肝动脉栓塞化疗等处理，延长患者生命并提高生存质量。

　　5  疗效与生活质量

    对于恶性肿瘤，无论用何种方法治疗，人们关心的是疗效，尤其是5年生存率及局部复发率与传统手术有何差异。King等［9］等报道腹腔镜手术住院时间短于开腹手术，恢复时间快，并发症、生活质量和住院费用两组相似。Weeks等［10］研究显示除了短期的生活质量，腹腔镜手术优于开腹手术外，长期的生活质量比较差异无统计学意义。所以，在没有完全显示出腹腔镜与开腹手术在结直肠癌的治疗中复发率与生存率相同的情况下，他们认为要慎重开展与推广腹腔镜结直肠癌手术。Braga等［11］比较了190例直肠癌患者腹腔镜结直肠癌手术和201例开腹手术的长期并发症、生活质量和生存率，结果8例中转开腹(4.2%)，腹腔镜结直肠癌手术组长期并发症的发生率低于开腹组；生活质量在手术12个月后比开腹组好。但24个月后，腹腔镜结直肠癌手术组只在社会功能明显优于开腹手术组。在总体和无瘤生存率比较差异无统计学意义。Mehta等［12］等总结了1991-1999年的110例腹腔镜辅助结肠癌手术和350例开腹患者的长期结果和生存效果，平均随访期是43个月，13例中转开腹；结直肠癌腹腔镜辅助手术术后恢复更快，住院时间更短，无戳孔种植，长期生存率满意。然而，结直肠癌腹腔镜辅助手术是否优于传统开腹手术还需要前瞻性随机实验。

　　6  腹腔镜结直肠手术的并发症

    腹腔镜结直肠外科手术有开腹结直肠手术的并发症和腹腔镜外科手术的共有并发症，如输尿管损伤、肠瘘、肠梗阻、出血、穿刺口疝等，而其并发症的发生比例与手术者的手术经验和手术例数关系密切，也与手术器械的种类和质量有关系，还和是否正确使用切割吻合器有一定关系。Skrovina等［13］报道显示腹腔镜结直肠手术和传统的结直肠手术并发症是相似的，外科医生越有经验，且手术组固定为一个团体，总的病死率越低。为了降低腹腔镜手术的并发症发生的比例，手术者不但应该具备开腹结直肠手术的经验，还应该有开展腹腔镜胆囊、阑尾等手术的经验，配备各种类型的腹腔镜肠钳及切割吻合器械。在开展手术的初期，好有经验丰富的医生指导，使初学者绕过手术初期的学习曲线，减少并发症的发生，进一步体现腹腔镜结直肠外科手术的优越性。

　　7  展望

    腹腔镜结直肠癌手术的安全性、可行性已经得到广泛的认可。微创外科良好的近期效果已无争议。肿瘤的效果也已经得到部分大宗临床随机实验的初步确认，但对肿瘤的长期疗效尚有待更多前瞻性随机大宗病例的研究来证实。一旦解决了肿瘤性及长期生存率的问题，腹腔镜技术在结肠直肠肿瘤治疗的发展前景将是广阔的。我们期待更多的多中心临床实验的结果，并相信随着科学技术的不断发展，估计再过2～3年，腹腔镜结直肠癌手术的远期效果研究就可以得出结论。预计腹腔镜结直肠手术在不久的将来，将会为更多的患者和医生接受，并逐渐取代大部分传统开腹手术。开腹手术也许会成为辅助治疗手段，因此结直肠外科医师应该掌握微创外科技术。

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