无巩膜瓣悬吊式人工晶状体植入术的临床观察

作者：汪建，董凤，章晋伟，李先锋，朱益祥    作者单位：1（435002）中国湖北省黄石市，黄石爱尔眼科医院；2（438000）中国湖北省黄冈市第三人民医院眼科

【摘要】  　　目的：评价无巩膜瓣悬吊式人工晶状体植入术的临床疗效。方法：回顾性分析63例63眼悬吊式人工晶状体无巩膜瓣植入术的临床资料。结果：平均随访8.3mo，术后1wk佳矫正远视力≥0.6者5眼(7.9%)，0.4～0.5者23眼(36.5%)，0.2～0.3者19眼(30.2%)，0.05～0.1者10眼(15.9%),≤0.05者6眼(9.5%)。结论：对于矫正无足够后囊膜支持的无晶状体眼的屈光状态,提高患者视力，无巩膜瓣悬吊式人工晶状体植入术是一种安全有效的理想选择，临床值得推广。

【关键词】  无晶状体眼 无巩膜瓣悬吊式人工晶状体植入术 临床观察

　　0引言

　　外伤性白内障合并后囊破裂、晶状体脱位、白内障术时后囊膜巨大破口合并玻璃体脱出的情况下，虽然部分病例可选择前房型人工晶状体植入，但是其近期和远期的并发症较多。近年来，我们倾向于选择行悬吊式人工晶状体植入术来矫正这种情况下的无晶状体眼的屈光状态。2006/2008年，我们共实行63例63眼悬吊式人工晶状体无巩膜瓣式植入术，取得较好效果，现将结果报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 

　　所有63 例63 眼中，男39例，女24例，右眼35眼，左眼28眼，年龄5～65岁。白内障摘除和前部玻璃体切割术后12例，玻璃体视网膜手术中行晶状体切割术后4例，白内障囊内摘除术后20例，晶状体后脱位行玻璃体切割、超声乳化术后12例，晶状体前脱位行晶状体摘除术后12例，孔源性视网膜脱离硅油取出术后3例。所有病例虹膜无明显缺损，后囊膜缺损55例，部分周边部后囊膜残留8例。第1次手术后病程3mo～8a，平均8.3mo，术前视力见表1。因不同原因导致白内障后行白内障摘除或晶状体脱位后行晶状体摘除，散瞳后后囊膜完全缺损或部分周边部存留，眼底视网膜平复的无晶状体眼，散瞳检影验光后视力能不同程度的提高者。术前相关检查或术后检查发现患眼眼底或视神经有原发的明显影响视力的相关疾病病灶者如黄斑病变、眼底出血、糖尿病视网膜病变、视神经炎、视神经萎缩、视网膜色素变性、青光眼及人工晶状体过敏者。

　　1.2方法 

　　给患者做全身体格检查，术前检查三大常规、血糖、出凝血时间、心电图、眼压、扩瞳眼底、角膜曲率、A，B超。术眼术前3d使用典必殊（妥布霉素+地塞米松）眼液及迪菲（双氯芬酸钠眼液）滴眼，各4次/d，术前1d及手术当日冲洗术眼、泪道各1次，剪睫毛。术前30min以 5g/L托吡卡胺滴眼液充分散瞳。10g/L盐酸奥布卡因液表面麻醉点眼3次，20g/L利多卡因注射液3mL球后麻醉。间断压迫眼球约5～10min以降低眼压。选用Alcon公司CZ70BD悬吊式人工晶状体(A常数:118.8，光学直径7.0mm，全长12.5mm),Alcon公司悬吊式人工晶状体双针10/0聚丙稀缝线。麻醉完善后，于3∶00，9∶00位角膜缘作L形结膜瓣，用巩膜环在3∶00，9∶00位作巩膜表面定位后，在该处角膜缘后3.0mm作以双针缝线的直针自9∶00位平刺入后房，将1mL注射器于角膜缘后3.0mm 3∶00位平刺入后房，并将双线针直针套入注射器针筒内，自3∶00位拉出。上方（11∶00～1∶00）角膜缘后2.0mm处作长约7.0mm的线形板层巩膜瓣，内切口至透明角膜内1.0mm，自此切口勾出聚丙烯双针双线并剪开，将线对穿于人工晶状体袢膝部固定孔，植入准备好的悬吊人工晶状体于后房，调整晶状体位置、拉紧固定缝线，并将缝线于巩膜内W型缝合5针以固定，然后剪断线结，确保晶状体稳定，上方切口水密，缝合结膜瓣。假如3∶00或9∶00位前囊膜有部分存留，则只用缝线固定对侧，该侧直接以囊膜为支撑固定于睫状沟。瞳孔区有玻璃体或机化膜者先采取前部玻璃体切割、剪除囊膜机化膜，分离虹膜后粘连。术后常规典必殊及迪菲眼液滴眼，妥布霉素2万U+地塞米松注射液2mg+20g/L利多卡因0.2mL球结膜下注射，口服消炎痛片25mg，3次/d，醋甲唑胺片0.25mg， 2次/d，共用3d。

　　2结果

　　2.1视力 

　　所有病例随访6～12（平均8.3）mo，术后1wk佳矫正远视力≥0.6者5眼(7.9%)，0.4～0.5者23眼(36.5%),0.2～0.3者19眼(30.2%)，0.05～0.1者10眼(15.9%),≤0.05者6眼(9.5%)。其中，术后佳矫正远视力（best corrected distant visual acuity，BCDVA）超过或等于术前矫正视力者47例(74.6% )，低于术前矫正视力者16例（25.4%），见表1。表1  悬吊式人工晶状体植入术前、后视力眼（略）

　　2.2并发症 

　　术后所有病例均有轻重不等的角膜水肿。大部分病例经上述处理后恢复。少数病例角膜水肿较重，前房炎症反应较重，经加用结膜下注射妥布霉素、地塞米松注射液，500g/L GS滴眼，症状逐渐恢复。前房出血3例，经保守治疗完全吸收；反应性葡萄膜炎1例，经皮质类固醇激素滴眼炎症已控制；人工晶状体轻度移位1例，视网膜脱离2例，继发性青光眼1例。3例有持续的结膜充血、异物感、眼胀感，为晶状体悬挂线头外露，经剪除外露线头，结膜瓣覆盖后症状缓解。

　　3讨论

　　无后囊膜支持的无晶状体眼，常可根据具体情况选择前房型人工晶状体、虹膜支持型人工晶状体、睫状沟悬吊式人工晶状体来矫正屈光状态。前房型人工晶状体植入由于可以导致葡萄膜炎、青光眼、前房出血、房角损伤等严重并发症，因而不能被广泛使用。虹膜支持型人工晶状体包括虹膜支持前房型人工晶状体、虹膜支持虹膜面型人工晶状体、虹膜支持后房型人工晶状体3种亚型，虹膜支持型人工晶状体植入术其并发症也较多，目前基本不用。睫状沟悬吊式人工晶状体植入术具备后房型人工晶状体植入的所有优点[1]，并发症较少，因此被认为是无囊袋支持的无晶状体眼人工晶状体植入较为理想的一种术式。

　　睫状沟悬吊式人工晶状体缝线固定的方式很多，有单袢固定法、双袢固定法、三线固定法、四线固定法、双线固定法等多种方法[24]。有人研究表明，双线固定易出现倾斜，而三线固定能使人工晶状体达到完全稳固[5]。虽然有人认为晶状体袢的位置在3∶00，9∶00位易致睫状动脉分支的损伤[6]，但我们认为术者操作熟练，可大大减低睫状动脉分支损伤的发生率。本组2例部分后囊膜存留，采用3∶00或9∶00位单袢固定，随访未发现人工晶状体移位。本组病例有16例(25.4%)术后矫正视力低于术前矫正视力，我们认为这种误差的形成包括多方面的因素。植入的人工晶状体屈光度的准确性是一重要因素。各种计算公式的局限性可以造成手术后实际的验光结果与术前验光拟达到的手术后结果之间的误差。我们采取:当眼轴长度L为22～24.5mm时，用SRK II公式；当L＜22mm时，用HOFFERQ公式；当L为24.5～26mm时，用HOLLADAY公式；当L≥26mm时，用SRK/T公式。这种SRK I经验公式和第三代理论公式个体化选择的方法有利于减少眼轴对人工晶状体屈光度准确性的影响[7]，从而减少前述的误差。由于睫状沟悬吊式人工晶状体固定于睫状沟，较囊袋内植入人工晶状体的位置偏前。因此，我们选择的术前度数等于电脑计算的囊袋内植入人工晶状体数值减去1.00～1.50D。在盲视下植入，保证晶状体袢准确位于睫状沟具有一定的难度。我们使用巩膜环在3∶00，9∶00定位，能保持人工晶状体袢固定的对称性，较准确位于睫状沟，从而增加其稳固性。Sewelam等[7]将40例悬吊式人工晶状体植入术后患者行超声生物显微镜检查，发现人工晶状体袢位于睫状沟占55.5%，位于睫状沟前占27.5%，位于睫状沟后占17.5%，他们使用眼内窥镜直视下手术，有利于上下袢植入的准确。本组病例包括9例曾行玻璃体视网膜手术者，硅油与玻璃体屈光指数的细微差异更是影响疗效的重要因素。术后葡萄膜炎性反应，眼压升高等并发症的发生，手术技巧包括缝线的松紧度、切口大小对角膜曲率的影响，术后角膜散光，也是不容忽视的因素。悬吊式人工晶状体植入术是无足够后囊膜支持的无晶状体眼患者的一种有效、安全的术式。而无巩膜瓣式悬吊晶状体植入术损伤小，且术后不会因为线结腐蚀刺激结膜，我们认为更值得临床推广。当然，在技术熟练的前提下开展此项手术，必须严格掌握适应证，而且其更远期效果有待进一步观察。

【参考文献】
  　　1 Shapiro A, Leen MM. External transscleral posterior chamber lens fixation. Arch Ophthalmol 1991；109(12):17591760

　　2 Chakrabarti A, Gandhi RK, Chakrabarti M. Ab external 4point scleral fixation of posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1999；25(3): 420426

　　3 Sewelam A. Fourpoint fixation of posterior chamber intraocular lenses in children with unilaterala phakia. J Cataract Refract Surg 2003；29(2): 294300

　　4 Jiang JK, Yao KE, Du KH. Lensectomy, anterior vitrectomy and suspensory in traumatic cataract. Zhongguo Shiyong Yanke Zazhi 1995；13(1):1417

　　5 Rimarchi F, Stringa M, Vellani G, et al. Scleral fixation of an intraocular lens in the absence of capsular support. J Cataract Refract Surg 1997；23(5):795797

　　6 Donoso R, Mura JJ, Lopez M, et al. Metropization at cataract surgery. Looking for the best IOL power calculation formula according to the eye lenses. Arch Soc Esp Oftalmol 2003；78(9):477480

　　7 Sewelam A, Ismai AM, El Serogy H. Ultrasound biomicroscopy of haptic position after transscleral fixation of posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2001；27(9):14181422