腹水超滤浓缩回输技术治疗肝硬化腹水的

　　作者：田红卫,吴惠萍　　作者单位：河北省石家庄市第五医院
　　【关键词】 肝硬化;腹水;超滤

　　【中图分类号】 R 575.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-7386(2009)13-1685-02

　　腹水是肝硬化突出的临床表现,肝硬化失代偿期患者75%以上有腹水[1]。不仅给患者的身心造成危害而且对疾病的有一定影响。使用药物综合治疗，预后较差，病死率高。近年来，应用超滤浓缩回输技术治疗肝硬化腹水，收到了良好的疗效。我们对100例肝硬化腹水患者行超滤浓缩回输，观察治疗效果。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 100例肝硬化腹水患者均为我院自2003年12月至2008年9月收治的住院患者,诊断及临床分期标准均符合2000年全国病毒性肝炎会议制订的病毒性肝炎防治方案的诊断标准[2]。男77例，女23例;平均年龄(42.1±1.8)岁。确定患者无消化道出血和肝性脑病、严重心功能不全等并发症。
　　1.2 方法 利用伟力公司产WL FHY500型电脑腹水超滤浓缩回输系统。患者取仰卧位,以脐与左髂前上棘连线外1/3处为穿刺点，常规消毒,先用特制多侧孔腹穿针避开血管迷路刺入腹腔,避免垂直进针，防止发生漏液。将腹水经正压泵导入分子筛滤过器,通过负压泵抽出水分及中小物质,保留蛋白质等大分子物质,经反复浓缩超滤后的极少量腹水及蛋白等大分子物质,经回输管道由右下腹常规消毒后进针回输腹腔。穿刺完毕，穿刺针周围覆盖消毒纱布，胶布固定，防止衣、被压盖针头，影响回输。常规给予抗生素注入腹腔,术后腹带加压包扎,全过程为密闭式无菌操作。超滤浓缩回输次数一般为1～3次。
　　1.3 术前准备

　　1.3.1 患者准备：术前嘱患者排空膀胱。常规检测生命体征，观察患者神志和精神状态，测量腹围、体重，记录24 h尿量，便于掌握术中、术后患者腹压变化，控制滤出量，了解效果。
　　1.3.2 做好患者的心理护理：认真做好解释工作，取得患者配合，消除其紧张恐惧心理。患者由于受疾病的困扰易产生悲观、焦虑的情绪,同时由于对此项技术不了解,易紧张、恐惧,护士应根据患者的不同心理状态给予疏导安慰和劝解,有针对性的指导, 简要介绍腹水回输机制、程序安全性及效果，争取患者及家属的配合。
　　1.3.3 注意事项：腹腔穿刺前向患者介绍腹穿过程及注意事项，勿用力咳嗽，以防穿刺针损伤腹腔内脏器。指导患者腹部放松，以减少腹穿时进针的阻力，减轻疼痛。给患者讲解腹穿的目的及优点，以消除患者的恐惧心理。嘱患者深吸气,可减轻患者的心理负担,减轻腹肌紧张,而且对腹腔穿刺的成功取得一定效果。
　　1.3.4 完成实验室检查。①常规行心、肺透视，心电图检查;②术前要行血浆总蛋白、白蛋白/球蛋白值、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、血电解质、腹水蛋白定量等检查。③检查患者腹部皮肤有无破损及溃疡，做好脐部清洁，测定患者腹围、体重、24 h尿量。
　　1.3.5 治疗室准备：准备好抗凝剂、局部麻醉药剂及相应管路。术前紫外线空气消毒1 h，保持室温18℃～21℃,安装好回输管道，按无菌操作，用0.9%氯化钠溶液4 500～5 000 ml加肝素12 500 U混合液冲洗管道，调好治疗参数待用。
　　1.4 术中护理

　　1.4.1 患者进入治疗室后,消毒隔离制度非常严密,因此不需要家属的陪伴,此时护士是多重角色,应尽快与患者建立起良好的关系,取得患者的信任。
　　1.4.2 操作过程中,严格执行无菌技术操作,做好一切准备工作。消除诱发院内感染的各种潜在因素，同时配合医生保证穿刺顺利成功。穿刺成功后,留取标本送检,同时测腹围、体重,并做好记录。完毕拔针后，盖无菌纱布，用手按压片刻，立即胶布固定。
　　1.4.3 患者治疗结束后,护士填写好治疗单,护送患者回病房,与病房护士进行交接,告知病情及注意事项。机器常规进行消毒,室内空气及物品进行消毒,回输器、管路、穿刺针毁形,一切按消毒隔离的要求做。
　　1.5 术后护理

　　1.5.1 术后患者置于清洁安静病房，嘱其平卧4 h，卧床休息24 h。护士应经常去病房看望患者，询问有无不适，一旦发现，及时报告医生处理。
　　1.5.2 随时观察穿刺部位有无渗液、渗血情况;观察穿刺部位及周围皮肤有无发红、发痒等感染迹象。如有渗液，可用纱布加压或用蝶形胶布固定;本组病例有9例围直径>100 cm 的患者,出现渗液，经纱布加压固定后，效果良好。若腹水污染腹带被服,应及时更换。有3例患者穿刺部位瘙痒，周围皮肤发红，嘱患者勿抓挠，给予碘伏局部消毒，无1例出现感染。
　　1.5.3 加强健康宣教，嘱患者注意休息，指导患者正确地调配饮食，使疾病能更快地恢复。肝炎患者由于肝功能差对脂肪的消化吸收受到影响，应嘱患者进食低盐、低脂、高糖、高蛋白及富含多维生素、易消化的饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，并经常更换食物的花样，以增加患者的食欲。而肝硬化患者并胃底静脉曲张的患者，应嘱其禁油炸、生冷、过硬的食物，以防刺伤曲张的静脉造成上消化道大出血。若尿量增加每日500 ml以上，或血钠<125 mmol/L，可适当增加饮食中钠盐量，甚至补充一定量的高浓度钠溶液如10%的浓盐水。有血氨升高者严格限制蛋白质摄入，防止肝性脑病的发生。
　　1.5.4 观察项目:每日24 h尿量、腹围、体重、血清蛋白值变化。
　　1.6 结果 治疗后患者体重降低、腹围减小，24 h尿量及血清蛋白值增加，效果满意。见表1。
　　表1 患者腹水回输前后观察项目比较n=100，±s

　　时间体重(kg)腹围(cm)24 h尿量(ml)血清蛋白值(g/L)治疗前56±883±9582±23726±4治疗后50±776±91 756±58028±4

　　2 护理体会

　　肝硬化腹水患者由于肾功能受损、腹腔感染、低蛋白血症等因素导致腹水反复发作或持续不退，超滤浓缩回输一次将成千乃至上万毫升的腹水滤出,腹压迅速降低,解除了对肾脏的压迫,肾脏滤过率增加,肾小管恢复对利尿剂的敏感性,尿量增加[3]。腹水大量滤出后,保留在腹水中的蛋白质回输腹腔,回输腹腔的白蛋白部分被重吸收入血,可提高血浆渗透压。由于腹水浓缩可清除内毒素和尿素氮等毒性物质,减轻肝脏负担,有利于肝功能恢复。因此，应用腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水是一种有效、安全且经济的方法,可推广使用。治疗后患者可进半流质饮食,告知患者腹水浓缩回输后各项症状改善明显,但仍然是姑息疗法,对肝脏或肾脏本身无明显作用。应坚持低盐、高营养,易消化的饮食,禁忌粗纤维及过硬的食品摄入,以巩固疗效。
　　【参考文献】
　　1 叶任高主编.内科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2002.462.

　　2 中华医学会传染病与寄生虫病学会,肝病学会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志,2000，8:324329.

　　3 胡大荣.腹水浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水.解放军医学杂志，2002，27：639640.