腰椎间盘突出症术后中远期并发症的原因分析及对策

作者：于连有 李怡飞1 刘 洋    作者单位：(吉化集团公司总医院骨科，吉林 吉林 132021)

【关键词】  腰椎;术后并发症;再手术

随着腰椎间盘突出症手术的普及和接受手术患者的增加，国内外对该手术的优缺点及并发症的相关报道也逐渐增多。有关腰椎间盘突出症中远期手术疗效各家报道不一，优良率为83.8%～97.1%〔1，2〕。以往将腰椎间盘术后中远期疗效不佳的原因归结于椎间盘突出症的复发，而现在普遍认为影响椎间盘突出症中远期疗效的原因是多方面的〔3〕。笔者对1997至2007年我院手术治疗的220例腰椎间盘突出症患者中出现术后中远期并发症而再次就诊或手术的28例进行回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院1997年1月至2007年12月因腰椎间盘突出症行椎间盘切除术共220例，有完整病例记录并得到随访的腰椎间盘突出症术后1个月以上复发住院患者共28例(男16例，女2例)。年龄27～62岁，平均45.8岁，并发症发生率12.73%。本组患者影像学诊断方法有：CT平扫、CT/椎间盘造影、MRI扫描等，或任意两种组合。

　　1.2 手术情况 28例出现中远期并发症病人初次手术23例采用单侧椎板间开窗髓核摘除法，5例采用半椎板切除髓核摘除法。其中13例症状较轻采取保守治疗，其余行二次手术。经椎板间或原椎板间扩大开窗、椎间盘切除5例;半椎板切除减压、椎间盘切除4例;全椎板切除减压、椎间盘切除6例，其中4例行后路椎弓根内固定加横突间植骨融合，2例同时行椎间cage置入融合。术中同时行神经根管扩大3例。

　　1.3 术后中远期并发症分类 中远期并发症是指发生于术后1个月以上，本组28例中硬脊膜、神经根黏连7例(25.0%)，原发节段椎间盘再突出7例(25.0%)，相邻节段椎间盘突出6例(21.4%)，腰椎节段性不稳定5例 (17.9%)，继发性椎管狭窄3例(10.7%)。可见腰椎间盘突出症术后中远期疗效不佳主要包括神经根黏连、椎间盘再突出、腰椎不稳、继发性椎管狭窄等。出现的原因主要为局部瘢痕增生及腰椎生物学性状改变所导致的脊柱稳定性破坏。

　　本组共13例症状较轻病人行保守治疗(药物、牵引、理疗等)，症状明显缓解出院，治疗时间10～30 d。15例二次手术病人术后并发脑脊液漏2例、神经根损伤1例、椎间盘炎1例，均经抗炎、对症等相应处理后好转。本组28例病人均得到随访，随访时间5个月～2年，保守组优良率90%，椎板椎间盘切除组优良率91%，内固定加植骨融合组优良率75%。

　　2 讨 论

　　2.1 腰椎间盘突出症术后中远期并发症原因分析

　　2.1.1 硬脊膜、神经根黏连 神经黏连症状多在术后半年左右发生，表现为术后消失或减轻的原有症状复发，MRI有助于鉴别椎间盘突出和硬膜、神经黏连〔3〕。该并发症主要与手术操作粗暴、手术创伤大或术后切口引流不畅有关。

　　2.1.2 原发节段椎间盘再突出 文献〔4〕报道，腰椎间盘突出症术后再突出的发生率为5%～11%，而原发节段突出占44%～74%。有关复发原因尚不完全清楚。多数学者认为椎间盘切除不是引起术后椎间盘复发的原因，笔者发现临床上尽管将椎间盘组织尽可能切除，也仍有复发病例。Fountas〔5〕的一项长期随访研究发现椎间盘切除量的大小与复发率没有明显相关性。Carrage等〔6〕也认为突出椎间盘纤维环的完整性与术后复发明显相关，纤维环本身缺损大或术中切除广泛者术后复发率高。我们认为腰椎间盘突出术后复发是椎间盘所处的病理状态、患者自身因素(易感性、性别、体重、吸烟等)及术者的操作技术等多种因素造成的。

　　2.1.3 相邻节段椎间盘再突出 由于初次手术改变了腰椎的正常结构，使局部的生物力学发生了变化，应力向上下间隙椎间盘集中，导致上、下间隙椎间盘发生退变而突出。

　　2.1.4 腰椎节段性不稳定 目前各种椎间盘切除术均不同程度地影响了腰椎的稳定性，尤其手术范围扩大可以造成术后腰椎不稳、滑脱。所以关节突的去除范围一般限制在关节突内侧的1/3～1/2。

　　2.1.5 继发性椎管狭窄 根据生物力学载荷分布特点，腰椎间盘切除后随着时间载荷量的增加，势必造成椎间高度的丢失、剩余髓核突出、前后纵韧带松弛、腰椎不稳等〔7〕，进而导致椎管及神经根管容积减少，继发腰椎管狭窄。

　　2.2 腰椎间盘突出症术后中远期并发症对策 对于术后硬脊膜、神经根黏连重在积极预防。术中要尽可能减少创伤，避免半椎板或全椎板切除等大的破坏，尽量不要剥离硬膜外脂肪。术中伤口内止血应。术中可采用棉片压迫、明胶海绵填塞、冰盐水冲洗、双极电凝等办法止血〔8〕。另外术中还可以用1支透明质酸钠注入硬膜外间隙，研究发现透明质酸钠对预防黏连效果突出〔9〕。③术后切口内放置负压引流，尽可能引流椎管内残余和再次渗出的血液。④术后早期进行双下肢的直腿抬高锻炼，可以防止未被完全引流出的血液与神经根发生黏连。很大一部分腰椎间盘突出症术后中远期并发症需要再次进行手术治疗，目前基本一致认同的手术指征为：①剧烈的腰腿痛。②腰腿痛经6～8 w保守治疗无效。③有明显的神经根压迫的影像学表现及体征。再次手术应由瘢痕外侧，紧贴关节突小心分离显露神经根，避免盲目分离，以防神经根损伤，硬脊膜破裂等手术并发症发生。对于合并腰椎不稳的病人再次手术宜采用后路椎弓根内固定加横突间植骨融合。但内固定加植骨融合明显增加手术时间、出血量、术后引流量等，术后邻近节段退变加速，应权衡利弊而使用。 对于继发性椎管狭窄的病人再次手术行全椎板切除减压、椎管扩大，同时行神经根管扩大。由于再次手术难度大且对腰椎稳定性破坏较大，故再次手术后疗效比初次手术要低，这与术中肌肉剥离广泛、骨性结构破坏较多有关，有待在今后研究中进一步完善。

【参考文献】
  　　1 侯树勋，李明全,白 巍，等.腰椎髓核摘除术远期疗效评价〔J〕.中华骨科杂志，2003;23：5134.

　　2 白跃宏，杨俊利，欧阳颀，等.腰椎间盘突出症术后远期疗效〔J〕.中国矫形外科杂志，2003;11：83233.

　　3 彭云生,王国强,刘 聪，等.腰椎间盘突出症手术治疗的中远期疗效观察〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2006;16：8789.

　　4 Herron L.Recurrent lumbar disc herniation:results of repeat laminectomy and discectomy〔J〕.J Spinal Disord,1994;7(2)：1616.

　　5 Fountas KN,Kapsalaki EZ,Feltes CH,et al.Correlation of the amount of disc removed in a lumbar microdiscectomy with longterm outcome〔J〕. Spine，2004;29(22):25214.

　　6 Carragee EJ,Han MY,Suen PW,et al.Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatic：the effects of fragment type and annular competence〔J〕.J Bone Joint Surg (Am),2003;85(1):1029.

　　7 侯登国,刘晓光，刘忠军.腰椎间盘突出症再手术原因分析和手术方式探讨〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2007;17：3589.

　　8 靳安民，姚伟涛,张 辉，等.腰椎间盘突出症术后疗效不佳的原因分析及对策〔J〕.中华骨科杂志，2003;23：65760.

　　9 王根秋,项耀钧，侯春林，等.预防硬膜外黏连的实验研究与临床观察〔J〕.中华骨科杂志，1998;18：40910.