肾上腺嗜铬细胞瘤后腹腔镜手术的配合

作者：盖冬梅，杨薇    作者单位：吉林省前卫医院，吉林 长春 130012

【关键词】  后腹腔镜；肾上腺嗜铬细胞瘤；手术治疗；护理

腹腔镜技术已广泛应用于临床工作，经腹膜外通路（后腹腔手术）则较适用于泌尿外科手术，因为泌尿系统相应器官均在腹膜后，对于肾上腺后腹腔镜手术可以更好的显露肾上腺肿瘤及其血管，效果满意，现将手术配合介绍如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：2004年8月～2009年9月，我院采用后腹腔镜手术治疗21例肾上腺嗜铬细胞瘤患者，男9例，女12例，年龄18～68岁。左侧10例，右侧11例，手术时间35～120min，维持气腹压力10～12mm Hg(1mm Hg＝0.133kPa)，术后出血10～100ml，术后住院5～8d。病程2个月～3年，其中1例因瘤体过大（直径7.5cm）行手助腹腔镜手术（HALC）完成，无中转开放，过程顺利，效果满意。所有患者均经内分泌生化检验定性诊断，连续3d 24h检测尿VMA均有至少1次高于正常。术前均经B超、CT或MR1影像学检查定位诊断。

　　1.2 手术方法：在腹腔镜下确认腰大肌、腹膜及膈肌，用无损伤钳和弯钳，沿腰大肌向头侧、内侧分离，打开肾周筋膜，显露肾脏，延肾脏表面充分游离肾肚，以至能充分暴露，位于肾上及内上方的肾上腺区，分离肾上腺区脂肪结缔组织显露肾上腺。用5mm超声刀切除肾上腺瘤时，尽量避免挤压肿瘤，先结扎肾上腺中央的静脉，根据肿瘤大小决定行切除患侧肾上腺或单纯切除肿瘤。1例因肿瘤7.5cm×6.5cm，在尽量游离显露肿瘤后于左侧做长约4.5cm切口，于腹腔镜直视下手助切除并于该切口完整取出肿瘤。其余标本均于第12肋切口取出，术区充分止血，冲洗留置胶管引流，清点物品无误后关气腹撤除造作器械，放余气后缝合切口。

　　2  术前准备

　　2.1  患者准备：术前访视，做好心理护理。术前访视是围手术期护理的重要环节，是使患者获得高质量护理及顺利康复的关键［1］。为患者解决健康问题，满足健康需求的护理干预手段之一就是健康教育［2］。手术室护士到病房访视患者与其进行交流，做好耐心细致的解释工作，如：简单介绍麻醉及手术过程、以往成功病例及围手术期应注意事宜，参加手术医护人员的个人资历等。用DVD介绍手术室环境布局、仪器设备等，消除患者不良心理反应，增加安全感、信任感，使其处于接受手术的佳心理状态。

　　2.2  护理人员准备：参加术前讨论，掌握术式及术者的习惯，根据术前评估准备术中所需用物，术前制定相应措施及应急预案，术前晚保持充足睡眠，以饱满的精神参加手术。

　　2.3  手术仪器设备及器械的准备：手术器械准备应尊重术者习惯，便于操作，仪器应科学合理摆放，仪器的准备：摄像显示系统，冲洗吸引系统，硬盘式多媒体录制播放和气腹机，5mm超声波，高频电力，10mmTrocar 1个，5mmTrocar 2个，分离钳，无损伤钳，50ml注射器，自制可扩张气囊，30°镜头，擦镜纸，80℃无菌盐水冷光源。此外，备好中转开腹器械，带锁结扎夹。

　　3  术中配合

　　3.1  巡回护士配合要点：①手术前1h接患者入手术室，认真查对，用套管针在上肢建立有效静脉通路，一次性负极板粘贴于下肢肌肉丰满处，正确连接各种仪器导线，手术室温度设置为22～25℃。据报道，50%～80%手术冲洗用生理盐水39～40℃，从而保证患者体温正常。②配合麻醉师实施全身麻醉（全麻），气管插管，锁骨下留置深静脉插管。③患者发生术后低体温，影响术后苏醒，增加并发症发生，延长伤口愈合和住院时间。全麻下留置导尿管，固定好各种管道，避免脱落受压，保证通畅。④健侧卧位，腰桥抬高，正确摆放，手术体位，使患者舒适、安全、无并发症，充分暴露视野，便于医生操作。⑤利用硬式多媒体进行手术录制及资料整理、保存，便于查找。⑥根据术中病况，采集动脉血，行血气分析。⑦协助麻醉师处理各种异常情况。⑧注意观察患者情况及术后进展，及时提供所需物品，做好手术护理记录。

　　3.2  洗手护理配合要点：①提前20min洗手上台，将常规器械和特殊器械分开放置，按手术操作步骤依次摆放，方便取用，并与巡回护士一起清查数目及纱布。②协助医生消毒，铺无菌敷料后与巡回护士一起正确连接好仪器和各种管线、导线等，再次清点器械、纱布。③协助医生建立腹膜后空间：于第12肋下端做一2cm切口，在直视下用尖刀切开肌层，向下切开腰背筋膜，用食指分离腹膜后空隙，置入双层指套制成的可扩张气囊，注入气体4ml，维持5min以压迫止血。取出可扩张气囊，在食指引导下于髂嵴上一横指腋中线处置10mm trocar置于腹腔镜，于12肋水平腋前腺线及12肋下末端切口置入5mm trocar各1个，分别置于无损伤钳及5mm超声刀，气腹压力在10～12mm Hg，充分显露肾上腺后切除肾上腺或单纯切除肿瘤。

【参考文献】
  　　［1］魏 荣，林 华，胡 玲.术前护理访视的管理［J］.中华护理杂志，2003，4（39）：287.

　　［2］王 宇，张 净.手术室护理技术手册［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2006：328.