植入补片法治疗成人腹股沟疝在基层医院的应用

作者：侯锡斌 欧阳彦成 樊劲 田农庄    作者单位：641300 四川省，资阳市雁江区人民医院外科

【摘要】  目的 总结聚丙烯补片治疗腹股沟疝的方法和经验。 方法 回顾性分析279例采用植入补片治疗腹股沟疝的临床资料,其中开放无张力疝修补术215例，腹腔镜疝修补术64例。 结果多数病例1周内疼痛轻微,少数病例需止痛治疗1～3次。术后体温不超过38℃，无手术意外损伤，无切口感染病例。发生阴囊血肿、积液4例，急性尿潴留8例，复发2例。 结论 认真掌握植入补片技术，根据“个体化”选择不同的麻醉和手术方法,植入补片治疗成人腹股沟疝在基层医院使用是安全可行的。

【关键词】  疝,腹股沟;疝修补术;聚丙烯补片;基层医院

Treatment of inguinal hernia in adult with mesh implantation in Community Hospitals HOU Xi|bin,OUYANG Yan|cheng,FAN Jin,TIAN Nong|zhuang. Ziyang, yanjiang, People's Hospital，ziyang 641300.China

　　【Abstract】 ob[x]jective To summarize the method and experience for treatment of inguinal hernia with polypropylene mesh. Methods Retrospectively analysed clinical data of 279 cases of inguinal hernia repaired with mesh implantation, of them 215 cases received open tension-free herniorrhaphy and 64 cases laparoscopic herniorrhaphy. Results Most of patiens felt slight pain and last less than a week. A few patiens needed analgesics for 1 to 3 times. The temperature is no more than 38℃ after the operation. No case had accidental injury in operation or incisional infection. Four cases experienced scrotal hematoma and the scrotal hydrocele, 8 cases acute retention of urine, and 2 cases recrudescence. Conclusions Earnestly to grasp this skill and choosing different anaesthesia and different operation method in accordance with patien’s own specific conditions, it is safety and feasible to treat the adult inguinal hernia with mesh implantation in the primary hospital.

　　【Key words】 Hernia，inguinal;Herniorrhaphy;Polypropylene mesh; Primary hospital

　　植入补片无张力疝修补术主要包含两点:人工补片的使用和手术方法的选择。目前植入补片材料主要有聚丙烯补片、膨化聚四氟乙烯补片，方法有开放式无张力疝修补术(tension - free hernioplasty，TFH)和腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)。作为基层医院，我院从2005年1月至2009年1月,采用聚丙烯补片植入法治疗成人腹股沟疝279例，现将临床资料总结、报告如下。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　本组279例，男265例, 女14例,年龄17～89岁。根据成人腹股沟疝分型[1]Ⅰ型35例、Ⅱ型146例、Ⅲ型88例,Ⅳ10例;斜疝122例，直疝137例，股疝10例，复发疝10例;单侧疝234例,双侧疝45例;伴有糖尿病、高血压、慢性支炎肺气肿、心脑血管疾病、慢性便秘、老年前列腺增生者76例。

　　二、 方法

　　国产善释聚丙烯平片(北京天助畅运医疗技术有限公司)，规格6 cm×15 cm.采用持续硬膜外麻醉(220例)、局部麻醉(36例)及气管插管静脉复合麻醉(23例)。开放TFH采用平片修补术(Lichtenstein术)193例、Rives-Stoppa腹膜前修补术22例，LIHR采用经腹腹膜前补片植入术( transabdominal preperitoneal,TAPP)59例,完全腹膜外补片植入术( total extraperitoneal, TEP)5例。术前30 min静脉输入抗生素1次，术后使用抗生素3～5 d。手术注意做到解剖到位，补片放置平整，固定确切可靠，避免副损伤，手术重点是将整个耻骨肌孔的全部缺损区域进行覆盖修补。

　　结 果

　　全组病例无手术意外损伤，手术时间单侧30～65 min，双侧55～96 min，手术出血均<20 ml，术后体温不超过38℃，无切口感染病例，术后6～10 h下床活动,并开始进食。多数病例术后1W内有可耐受的切口疼痛或不适，少数病例需要止痛1～3次，住院时间3～8 d，发生阴囊血肿、积液4例，经抽吸后治愈，8例急性尿潴留，经导尿后治愈，随访6个月至4年,复发2例。

　　讨 论

　　腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷,这个薄弱区被称为“耻骨肌孔”，人直立时耻骨肌孔区的压力增加3倍[2]，而此区仅有一层腹横筋膜来抵当腹内腔压力，因而引起成人腹股沟疝的根本原因是腹横筋膜的薄弱、缺损或裂开，并随年龄的增长而发展，特别是高龄，腹压增高者。成人疝是不可自愈的，手术是有效的治疗方法[1]。传统的Bassini和McVay等手术为了加强后壁将腹股沟韧带与联合肌腱两种不同解剖结构组织强行缝合,是一种错位对合的高张力性缝合，不符合解剖生理，难以抵抗腹内的压力，且易撕裂，也容易出现术后疼痛不适，复发率高达10 %～15 %[3]。理想的的修补方式就是要将整个耻骨肌孔的全部缺损区进行无张力修补，这在传统方法是难以达到的，植入的聚丙烯网片诱发的炎症性异物反应和连续增强的纤维化，形成了一个充满胶原的瘢痕组织，在腹股沟形成类似“钢筋混凝”结构[4]，从真正意义上修补了腹壁缺损，加强了耻骨肌孔区，阻止了腹内脏器的凸出而起到性的治疗作用，适合各类疝修补，尤其适合于直疝、复发疝的治疗。许多医院已将TFH作为腹股沟疝的“金标准”手术，有取代传统疝修补术的趋势，我院本组比例为52 %(279/563)，且此比例将随着我院TFH和LIHR技术的成熟和病员经济条件的好转而增加。

　　老年人发生和加重疝发展的因素多，且因社会、家庭和经济的原因，往往延误了治疗，致使病情加重、行走不便才去就医，这也是规范的疝修补术要推广的重点原因。基层医院病例平均年龄偏高，分型多数在Ⅱ型以上，特别是70岁以上患者又多同时存在如心、脑血管、呼吸系统疾病，往往不能耐受椎管内麻醉或全身麻醉，对于这种高龄合并有心肺功能障碍又必须手术的老年患者选择局麻是明智的。局麻生理功能干扰小, 用药量小, 安全、可靠、简便、经济[5]。临床上采用局部麻醉下Lichtenstein平片式修补术是安全可靠的，本组采用局部麻醉成功治疗70岁以上合并有心肺功能障碍的病例13例，无1例发生手术并发症。

　　TAPP在1992年由Dion和Morin[6]首先报道,该方法是在腹腔内打开腹膜,进入腹膜前间隙进行解剖,将补片与Cooper韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合,后关闭腹膜以达到修补疝的目的。手术不改变原有的生理解剖结构，术式合理， 具有无张力疝修补的所有优势，符合“人体工程力学”原理[7]及符合“后入路”、“腹膜前修补”和无张力修补的原则[8]。术中可以清楚地显露整个腹股沟区情况，能同时检查和治疗双侧的腹股沟疝、股疝和隐匿疝。尤其适用于Ⅳ型疝因局部病变本身及既往手术后发生的解剖改变致操作困难的病例，具有避开局部变异解剖处操作，防止副损伤的优点。TAPP具有微创、美观、恢复快、复发率低的优点是肯定的，也是目前使用多的LIHR方法。本组59例TAPP均采用持续硬膜外麻醉下完成手术，我们体会TAPP是在基层医院相对容易学习和掌握的LIHR技术，但由于手术对高精技术的依赖性以及操作的不确定性，加之费用较高，基层医院技术、设备、观念滞后，目前尚处于起步探索阶段。

　　腹股沟疝修补术多集中于基层医院,而基层医院的外科医师对疝修补术标准化和个体化掌握的程度,直接关系到我国疝修补术的总体效果[9]。植入补片技术在国内是二十世纪九十年代新兴发展起来的治疗成人腹股沟疝的新技术，基层外科医师需要重新学习和认识疝的发生、发展和病理解剖，认真学习和掌握植入补片技术，并根据患者情况“个体化”选择适合的麻醉和手术方法，做到“标准化”手术，以更好地服务于基层，惠顾更多的患者。

【参考文献】
  　　1 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿). 中华普通外科杂志,2004,19：126.

　　2 陈杰.腹股沟区的解剖学再认识.中华疝和腹壁外科杂志,2007,1:6|7.

　　3 肖乾虎,彭兵. 充填式无张力疝修补术在腹外疝应用中的几个问题. 中华普通外科杂志,2001 ,16 :520|521.

　　4 蒋新卫, 严小贵. 应用聚丙烯网片治疗腹股沟疝45例临床分析. 西部医学,2007,19:34.

　　5 陈杰,那冬鸣,申英末.局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补术.中华疝和腹壁外科杂志,2007,1:77-79.

　　6 Dion YM,Morin J. Laparoscopic ingninal herniorrhaphy. Can J Surg,1992, 35 : 209|212.

　　7 张辉,李健文,郑民华,等.腹腔镜腹股沟疝修补术临床安全性和有效性评价研究.中华实用诊断与治疗杂志,2009,22:35-37.

　　8 孙延军,李建文,郑华民,等.腹腔镜腹股沟疝修补术与Lichtenstein术的对比研究.中华疝和腹壁外科杂志,2007,1:21|23.

　　9 陈孝平,裘法祖.要重视腹外疝修补术的标准化和个体化.腹部外科, 2004,17:4-5.