空心加压螺钉结合钢丝张力带固定治疗髌骨骨折

作者：刘仲，王培刚，赵楷生    作者单位：江苏省泗洪县中心医院骨科，江苏 泗洪 223900

【摘要】  目的 探讨空心加压螺钉结合钢丝张力带固定在有移位髌骨骨折手术治疗中的价值。方法 对21 例横形或非严重粉碎性髌骨骨折采用空心加压螺钉结合钢丝张力带固定，术后不用石膏外固定并早期指导患者康复训练。结果 21 例髌骨骨折术后均一期愈合，术后6周即下床负重，进行适应性训练。对其中的18 例进行了4～18个月有效随访，无疼痛、感染、内固定松动断裂等并发症，膝关节屈伸均超过90°。结论 用空心加压螺钉代替克氏针进行张力带固定治疗髌骨横形骨折，既继承了传统术式操作简单、固定可靠的优点，又克服了克氏针固定在康复训练中的一些不利因素，具有一定的应用价值。

【关键词】  空心加压螺钉；张力带；髌骨骨折

         髌骨骨折为四肢常见骨折，对于移位的髌骨骨折需手术治疗，尽管手术方法多样，但目前仍以克氏针钢丝张力带固定为经典。然而，在长期的治疗过程中我们也逐步发现了该术式存在的一些问题，如钢丝松动、滑脱、断裂，克氏针刺激皮肤，影响早期关节活动等。2003年2月至2008年10月，我们选择了一些适合以克氏针钢丝张力带固定的的病例，改用空心加压螺钉代替克氏针，结合钢丝张力带固定治疗了21 例髌骨骨折，取得了一些经验，现报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  　本组21 例，男14 例，女7 例；年龄16～51 岁，平均38 岁。均为新鲜骨折，其中15 例为交通伤，6 例为步行或跑步摔伤。2 例为开放骨折，其余均为闭合骨折。按骨折线分型，11 例为横形骨折，2 例为斜形骨折，8 例为粉碎骨折但骨折块较大。开放性骨折入院后即刻手术，其余手术时间距伤后2～8 d，平均3.5 d。1.2  手术方法 　　本组均在硬膜外麻醉下手术，典型髌骨横形骨折手术步骤：患膝髌前纵直形切口或横弧形切口，翻开皮瓣，清除关节腔积血，直视下判断骨折类型，确定固定方案。复位骨折块，2把带尖复位钳临时固定，在膝关节过伸位用食指从股四头肌腱扩张部伸入关节腔探明髌骨关节面平整后缓慢屈膝，用电钻从髌骨上极向下极钻2枚空心钉导针，导针尽量平行且位于髌骨的前中1/3。换空心钉配套空心钻头沿导针钻孔，分别拧入2枚长度合适的空心加压螺钉(本组均采用国产4.5 mm半螺纹不锈钢空心加压螺钉)，螺钉的头尾两端尽量埋入髌骨骨质内，且半螺纹必须跨过骨折线。沿2枚空心钉引出钢丝，在髌前交叉后收紧拧结，剪断后埋入筋膜内。被动屈伸膝关节确定骨折稳定后冲洗术野，修复断裂韧带并关闭切口。

　　1.3  术后处理 

　　本组病例术后均未辅助外固定，切口均一期愈合。功能锻炼从术后第2天即开始，先指导股四头肌等长收缩，术后第4天开始借助CPM锻炼膝关节屈伸，1周后端坐床沿练习不负重屈膝，2周后扶拐下床，允许患肢部分负重，循序渐进，屈伸度数逐渐加大。完全负重时间视骨折类型而定，一般术后6周以后允许患肢完全负重。

　　2  结果

    术后随访了其中18 例患者，随访时间4～18个月，平均13个月。按照刘志雄等［1］制定的标准判定疗效，其中优16 例，患膝关节无或有轻微的活动后不适，关节屈伸度数正常；良2 例，活动后有膝关节酸痛，但膝关节活动度均超过90°。临床愈合时间8～13周，平均10.5周。12 例于术后10～22个月，平均13.5个月，在本院去除内固定，无一例发现螺钉及钢丝松动或断裂。

　　3  讨论

    髌骨在下肢活动过程中承受巨大的牵张应力，骨折后要想早期活动离不开坚强有效的内固定。髌骨骨折的固定方法除了经典的克氏针张力带固定外，还有钢丝环扎、记忆合金髌骨爪、髌骨抱聚器固定以及近年报道的可吸收材料内固定等，但克氏针张力带固定无疑是其中经济、固定可靠的方法。然而，在对一些病例的随访中我们也发现了克氏针钢丝张力带固定的一些不足：克氏针的近端需穿过股四头肌肌腱，远端位于髌腱深层，膝关节屈伸过程中克氏针头尾端常对病人的皮肤、肌腱造成痛性刺激，直接影响了患者早期关节康复锻炼的积极性；克氏针两端剪除过短则容易在活动过程中出现钢丝滑脱，用空心钉钢丝固定极少会出现固定物的松动或断裂。另外，克氏针本身不具备加压作用，依靠膝关节屈曲过程中钢丝在髌骨上施加的压应力固定骨折块。空心加压螺钉可以在自身加压的基础上辅以钢丝张力带固定，强度更可靠，Carpenter等［2］对常见髌骨内固定术式进行的力学试验对比已证实，空心钉钢丝张力带固定力学强度高，完全可以早期进行关节的屈伸锻炼。
   
　　术中应该注意的几个问题：a)在适应证的选择上，应该髌骨粉碎不是很严重的横形或斜形骨折。横形骨折也是髌骨骨折的常见类型，约占髌骨骨折的66％［3］。过于粉碎的骨折块很难把持4.5 mm的空心螺钉。一些髌骨骨折即使不是横形骨折，只要骨折块允许空心钉拧入依然是本术式的适应证。对于严重粉碎的骨折则尽量选用钢丝环扎、聚髌器等方法固定。b)空心钉的长度选择也很关键，尽量使螺钉头尾两端均不穿出髌骨上下极，也就是把螺钉全长埋入髌骨骨质内，只有这样才能使钢丝完全和髌骨上下极而不是和螺钉接触，才能在关节屈伸过程中对骨折块真正起到张力带的加压作用，否则压应力只能传到螺钉上。林源等［4］认为，这样做的目的是为了减少螺钉对钢丝的切割。c)加压螺钉的螺纹段应完全跨过骨折线，这样做符合AO加压固定的原理。

    空心钉钢丝张力带固定髌骨作为传统术式的一种改良，延承了其操作简单、治疗费用低廉、固定可靠的优点，又减少了传统术式中克氏针刺激膝周软组织限制早期活动、内固定容易滑脱、断裂等的不足，只要病例选择得当，完全可以广泛开展应用。建议厂家针对此术式设计一种专用的埋头空心加压螺钉，这样更容易使螺钉完全拧入骨隧道内，另外，在保证螺钉强度的基础上，多生产一些不同直径、半螺纹长度不一的空心加压螺钉，这样可以针对不同类型的骨折选择合适的螺钉，减少对髌骨骨质的切割，且在部分较粉碎的骨折上也可加以应用。

【参考文献】
  1］刘志雄.骨科常见分类方法和功能结果评定标准［M］.北京：科学技术出版社，2005：295.

　　［2］Carpenter JE，Kasman RA，Patel N，et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques［J］.J Orthop Trauma，1997，11(5)：351356.

　　［3］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：10231025.

　　［4］林源，王进军，曲铁兵.空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横形骨折［J］.中华骨科杂志，2005，25(1)：14.