前列腺切除术后尿失禁的防治

     作者：代新胜,杨鑫　　作者单位：宁夏青铜峡市人民医院外四科，青铜峡
     前列腺切除术尤其是为治疗癌症而进行的切除，仍然是并发尿失禁的主要原因,为提高控尿率，须了解其发生的机制，危险因素和防治对策,本文就前列腺切除术后尿失禁的防治策略探讨如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组尿失禁患者15例，年龄65~86岁，平均73岁。术后尿失禁时间3个月~1年以上。其中开放性前列腺摘除术后发生者9例，经尿道前列腺汽化电切术(TURP)后发生者6例。采用Cullen等提出的尿失禁分类法进行分度，Ⅱ°10例，Ⅲ° 4例，Ⅳ° 1例。

　　1.2治疗方法采用盆底肌肉训练及会阴部电刺激，辅助拟交感神经类制剂及M-受体阻滞剂治疗。

　　2结果

　　经3~6个月的综合治疗，Ⅱ° 10例及Ⅲ° 2例患者能完全控尿而治愈;Ⅲ° 2例经1年治疗后控尿能力明显提高，但腹压增加时仍有尿失禁现象发生。Ⅳ° 1例性尿失禁，保守治疗失败，使用阴茎夹，未采取外科治疗手段。

　　3讨论

　　3.1前列腺切除术后尿失禁的发生机制

　　尿动力学研究确认[1]，34%患者为括约肌性尿失禁，26%为逼尿肌过度活动的急迫性尿失禁，33%为混合性尿失禁，7%可能为其他因素如低顺应性膀胱等引起。TURP和开放性前列腺切除术后患者的控尿依赖于正常的膀胱充盈和完整的尿道外括约肌机制。由此引起尿失禁的原因多为括约肌性或与膀胱逼尿肌过度活动并存。因此，有条件时建议对每个病人术前进行尿动力学检查。前列腺癌术尿失禁的发生率更高，主要是因为外括约肌的功能不全所致。近提倡的保留神经的前列腺性切除术能更好的保存外括约肌的功能，缩短术后达到控尿的时间。

　　3.2前列腺切除术后尿失禁的预防

　　为了减少术后尿失禁的发生率，应采取必要的预防措施。① 患者的选择：术前尿动力学检查可筛查出那些逼尿肌过度活动和膀胱顺应性差的患者。严重的帕金森氏病和多系统萎缩如老年痴呆者以及年龄过大者应尽量采用非手术方法处理。②外科技术的改进与提高：TURP时小心处理精阜周围的腺体。开放手术时剪刀剪断尿道，防止撕裂膜部尿道[2]。保留神经的性前列腺切除术应小心分离前列腺尖部，防止损伤尿道外括约肌。

　　3.3前列腺切除术后尿失禁的治疗

　　3.3.1保守治疗尿失禁的治疗是一个比较棘手的问题，不全性者经综合治疗即可恢复控尿功能，而完全性者则需使用阴茎夹或行外科治疗。① 围手术期盆底肌肉训练(PFMT)和电刺激：PFMT配以电刺激是治疗尿失禁的主要方法,可加速患者控尿能力的恢复。3~6个月后大部分患者即可恢复控尿功能。具体做法：提肛屏气，心里默数8至10s后放松，间隔2min后重复上述动作。有条件者辅以会阴部电刺激治疗。② 药物治疗：对于尿道外括约肌功能不全者，可考虑使用拟交感神经类制剂，如麻黄素、苯丙肾上腺素等(交感神经激动剂，可以提高尿道外括约肌的张力)。如是膀胱过度活动症或低顺应性膀胱，可用M-受体阻滞剂如酒石酸托特罗定、奥昔布宁等。二者同时使用效果可能更好。本组15例中，Ⅱ°10例及Ⅲ°2例经3~6个月的上述治疗而恢复控尿功能，Ⅲ°2例经1年治疗后控尿能力明显提高，Ⅳ°1例保守治疗无效而使用阴茎夹。

　　3.3.2外科治疗经保守治疗无效的重度尿失禁患者可考虑行外科治疗。① 人工尿道括约肌植入术(AUS)[3]：是外科治疗的方法，效果确实可靠。但其存在感染、侵蚀，机械故障导致的翻修等不足，较高的价格也限制了其广泛应用。② 尿道压迫和吊带术：对于轻中度尿失禁者，尿道压迫和吊带术是一种不错的方法选择。方法相对简单，价格便宜，效果也满意。该术式也存在感染、侵蚀等并发症，但失败后仍可施行AUS加以弥补。③ 尿道周围填充剂注射术[4]：是一种古老的方法。往尿道外括约肌周围注射填充胶原蛋白，起到压迫后尿道的作用，可重复注射。