股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折的手术治疗

　  作者：赵卫民　　作者单位：河北省南宫市人民医院

　　【摘要】目的探讨股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折的手术治疗方法及疗效。方法 回顾分析我院收治的股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折患者15例，均采用手术切开复位内固定。股骨粗隆间骨折应用动力髋内固定10例，股近端自锁钢板固定5例;股骨干骨折均采用记忆合金环抱器内固定。结果 术后随访1～5年，平均3.5年。全部患者均获骨性愈合，疗效满意。结论 股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折使用动力髋或自锁钢板和记忆合全环抱器同时进行内固定，方法简单，固定牢靠，患肢可早期进行功能锻炼，该方法是治疗单侧肢体多处骨折较好的方法之一。

　　【关键词】 粗隆间骨折;股骨干骨折;动力髋;自锁钢板;记忆合金

　　股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折多为严重创伤所致，常伴有全身其他部位并发伤，如休克，胸、腹外伤，脑震荡等。同侧股骨粗隆间骨折与股骨干骨折同时发生，由于一骨多处骨折，不易采取保守治疗，处理较为困难，且常易漏诊[1]。我院2005年1月至2008年12月收治此类患者15例，均采用手术方法进行冶疗，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组15例，其中男10例，女5例;年龄20～65岁，平均年龄50岁。致伤原因：车祸10例，坠落伤3例，自行摔伤2例。本组合并复合伤9例，其中头部损伤5例，胸部损伤2例，腹部损伤2例。股骨干骨折按骨折部位将其分为股骨干上段1/3骨折合并同侧粗隆间骨折3例，股骨干中段1/3骨折合并同侧粗隆间骨折9例，股骨干粉碎性骨折合并同侧粗隆间骨折3例。粗隆间骨折按AO分类[2]，A1型3例，A2型5例，A3型7例。对患者全身情况进行综合评估，65岁以上者4例，均有不同程度的心肺功能不全。

　　1.2 治疗方法

　　15例患者，如合并有其他部位损伤者均先给予观察治疗，待全身情况稳定后，根据病情，选择手术治疗。15例中，粗隆间骨折采用动力髋10例，A2型3例，A3型7例;采用股骨近端自锁钢板内固定5例，A1型3例，A2型2例。所有股骨干骨折均采用记忆合金环抱器内固定。手术方法：患者仰卧于骨科手术牵引台上，在C型臂X线机透视下闭和复位，粗隆间骨折采用粗隆下外侧切口，显露股骨大粗隆和股骨上段行钉板固定。股骨骨折均采用股骨外侧切口，分开骨外侧肌、股直肌显露骨折固定。在围手术期常规预防性使用抗生素，一般在术前和术后24～48 h使用第1代头孢菌素，无1例感染发生。同时适当使用一些预防性抗凝药物如低分子肝素皮下注射，均无下肢静脉血栓形成。所有患者除不能进行早期功能锻炼(如合并胸腹外伤)者外，均早期进行屈膝功能锻炼;视病情应用下肢被动运动器进行屈伸功能锻炼。术后8周，根据骨折愈合情况，拍摄X线片进行复查。如骨折线模糊，有连续骨痂或达到时临床愈合标准者，可逐渐下地负重。初始下地需扶双拐，随功能锻炼，功能的逐渐恢复，逐渐去拐。

　　2 结果

　　15例伤口均一期愈合。术后X线复查显示骨折全部解剖或接近解剖复位。15例均获随访，随访时间为1～5年，平均3.5年，全部病例均获骨性愈合。骨折愈合时间为12～28周，平均17周。本组中有4例有轻度跛行，患肢短缩2～3 cm，其余病例功能恢复良好。

　　3 讨论

　　3.1 动力髋、自锁钢板的优点和适应证

　　股骨转子间骨折临床比较常见，可采用牵引，多根斯氏针、加压螺丝钉、AO角钢板等内固定治疗，多存在固定不牢靠，易致内翻畸形，不能早期离床活动等缺点。本组5例股骨转子间骨折采用自锁钢板固定，自锁钢板螺钉是近10年来发展改进的一种新的固定器材。它在解剖钢板基础上、在螺钉根部于钢板接触部有螺纹咬合，使钉板构成一体，减少了钉板之间的微动，在粗隆间骨折的治疗上也就减少了髋内翻畸形的发生，且近端的固定螺条可在冠状面及矢状面多点固定，增加了稳定性。

　　动力髋是由头钉、套筒钢板、尾部加压螺丝钉及钢板螺钉构成，结构牢固。头钉可在套筒内滑动，并且动力髋套筒与钢板牢固连接，且有支撑作用，可支撑并稳定股骨转子间骨折，在患肢早期负重时因其有滑动作用，头钉向尾部滑动，能使骨折对合紧密。由于动力髋有静力和动力加压与张力带作用，因此固定效果理想[3]。王福权等[4]报道该钉抗弯强度为280kg，经临床使用获得了满意疗效。动力髋适用于任何类型的股骨转子间骨折，但主要适应于股骨矩内侧皮质连续的稳定性转子间骨折[5]。禁忌证取决于合并症的严重程度。

　　本组通过临床应用，认为自锁钢板通过钉板之间的锁合加强了对骨折固定的稳定程度，而动力髋通过置入股骨头颈内的拉力螺钉(头钉)沿侧板上的滑动槽，使骨折端间起到加压作用，从而达到坚强固定，都能有效防止髋内翻。对移位、不稳定的股骨粗隆间骨折，我们体会以动力髋内固定效果较好[6]。

　　3.2 记忆合金环抱接骨板的优点

　　记忆合金环抱接骨板作为一种新型的内固定材料具有高强度、低比重、耐疲劳、耐腐蚀、无毒性、低导磁、生物相容性佳、弹性模量与人骨接近等特点。戴克戎等[7]通过动物实验与生物力学试验证实形状记忆合金环抱器具有良好的抗弯和抗扭作用，抗弯性能与接骨板相仿，但低于克氏针，抗扭能力与接骨板相仿，但明显高于克氏针，而对压缩应力的对抗作用低于钢板，有利于骨折愈合，是一种良好的骨折内固定材料。镍钛形状记忆合金在0～5℃环境中可随意改变形态，而在40℃左右的环境中，迅速回复到原来的形状。临床上就是利用镍钛形状记忆合金在形态回复过程中产生的回复力，使骨折复位及固定骨折。记忆合金环抱接骨板以点面结合方式，即环抱臂产生的“点压力”和体部与骨组织表面产生的“面压力”(摩擦力)共同作用完成对骨折的固定。抗弯曲性能和抗扭转性能与普通接骨板接近，但在纵轴方向的固定上存在着微动，在横轴上存在着持续的加压作用，给碎骨段与骨折远或近端的连接提供了牢靠的加压固定，恢复破裂段髓腔的完整性，提高了骨折固定的稳定性。

　　3.3 骨折愈合时间分析

　　本组经随访，骨折愈合时间12～28周。愈合时间的长短可能与以下因素有关：(1)与年龄有关，年龄偏大者骨折愈合缓慢;(2)与是否并全身性疾病有关;(3)与功能锻炼有关，锻炼不当者骨折愈合缓慢;(4)与用药有关，如有骨质疏松者给予相应的治疗，可促使骨折愈合。因此，老年人的粗隆间骨折合并股骨干骨折者，除手术外，根据患者全身情况进行相应的治疗，可促使骨折愈合。

　　股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折多为严重创伤所致，在下肢骨折中相对少见，治疗有一定难度，早期的正确诊断不仅有助于合理选择治疗方案，而且在一定程度上可以避免医疗纠纷的发生。