腔镜辅助下与全腔镜甲状腺切除术的对比分析

本研究发现，与开放手术或其他径路腔镜手术相比，胸骨切迹上颈部小切口VAT和胸前壁径路TET共同优点在于：1)治疗甲状腺良性肿瘤安全有效，由于腔镜的放大作用，使术野清晰，操作较传统手术更精细，损伤喉返神经、甲状旁腺、气管的风险明显降低[6]，同时手术，复发率较低;2)适应证较宽，可同时处理双侧甲状腺疾患，优于锁骨下、腋窝等径路;3)大限度地缩小或隐蔽了手术瘢痕，具有较好美容效果。本研究还发现，VAT技术难度较低，无需广泛分离颈阔肌下平面，无需离断带状肌，术中失血量、手术时间、术后疼痛、术后住院时间、并发症发生率较TET显著减少，提示其创伤小、恢复快、疼痛轻，真正具有微创性。特别是VAT无需充注CO2和广泛皮下分离，可以避免CO2和广泛分离皮下造成的并发症(如皮下气肿、高碳酸血症，术后脂肪液化、皮下渗血、胸壁麻木不适感等)。虽颈部留有微小瘢痕，美容效果稍逊色于TET，但仍优于传统手术[7]。在手术时间上，VAT也有可能缩短至与传统手术时间相似甚至更短[8]。同时，VAT手术入路、步骤和开放手术类似，对于术中遇到困难或发现恶性肿瘤，中转开放手术时可直接延长切口进行操作，无须另做切口。

　　本研究中2组均未发生严重并发症，可能与注重术中精细操作和围手术期处理有关。结合相关文献，防治腔镜手术并发症需注意以下几点：1)神经及甲状旁腺损伤。本研究TET组2例出现短暂声音嘶哑，考虑与超声刀热损伤致神经水肿有关，并非不可逆性损伤，术后3个月恢复正常。术中易损伤喉返神经的区域位于腺体下极背面[9]，即喉返神经入喉内的一段。本研究认为超声刀头与喉返神经、喉上神经、甲状旁腺的安全距离至少为5 mm。切除甲状腺时应保留腺体背面完整，即使分离也尽量采用钝性分离。应用超声刀尽量游离下动脉，处理甲状腺下极时将甲状腺上翻以远离喉返神经，处理上极时将腺体上抬远离甲状软骨以防止损伤喉上神经。正确、熟练使用超声刀是避免损伤的关键，超声刀切割面应始终保持可视。2)CO2相关并发症。甲状腺表面无浆膜覆盖，对CO2吸收能力强，发生CO2并发症风险可能较腹腔镜、胸腔镜手术大。特别是CO2压力>9.75 mm Hg时，可引起颅内压升高，对于合并脑血管及脑组织疾病者危险更大[10]，因而TET术中应注意CO2压力控制，严密监测围手术期患者基础状态，尽量缩短手术时间。VAT则不存在此类问题。3)切口并发症。本研究中TET组发生切口并发症(脂肪液化、皮下气肿、淤血等)5例，发生率高于VAT。为了减少切口并发症，本研究强调置入Trocar时必须找准层次，过浅易损伤皮下脂肪层导致脂肪液化，过深则易出血。术前皮下注射肾上腺素盐水(肾上腺素∶生理盐水=1 mg∶500 mL)有利于创造间隙及减少出血，术后适当加压包扎与引流也至关重要。另外，应避免使用电凝钩分离皮下，术前要适当纠正凝血状态。发生切口并发症后主要是对症处理，脂肪液化可拆除部分缝线，保证通畅引流，定时换药，应用抗生素预防感染。皮下淤血多可自行消散，无需特殊处理，必要时可行热敷、理疗等。4)局部皮肤不适感。TET术后分离面愈合形成瘢痕，可导致部分患者颈胸部皮肤发紧不适、头颈部僵硬感，一般3个月后逐渐消失。VAT因无需广泛皮下分离，一般无此类并发症。5)中转手术。术中难以控制的出血，是中转开放手术的主要原因之一。VAT在直视下操作而使出血的防控更有效。TET需要广泛剥离，创面大，操作稍有不慎，即可引发出血;血污染镜头后，擦拭镜头、进出交换吸引器等操作势必延误止血时间。本研究中TET组1例因瘤体破裂出血而中转手术。术后出血多为操作不当、缝合不全引起， 一般能够避免。本研究采用“凝-分-吸”交替法处理腺体，先对肿块表面甲状腺组织血管网进行预凝闭，然后切开腺体分离肿块。分离切割与吸引止血相结合地处理肿块周围腺体组织，能够有效避免创面渗血，必要时可以缝合甲状腺组织以行牵拉。

　　综上所述，对于甲状腺良性肿瘤，TET和VAT 2种术式均安全有效。相比之下，VAT具有技术难度低、手术时间短、创伤小、恢复快、疼痛轻、并发症少等微创优点。不足之处是颈部仍留有细微瘢痕，无CO2维持手术空间，对于较大肿块，操作难度加大。而TET美容效果佳，在身体暴露部位不留任何瘢痕，手术空间充分，能够切除较大肿块，即使行一侧腺叶切除也完全可行，在暴露喉返神经方面有一定优势，不足之处是创伤相对较大。目前受技术和设备的制约，腔镜甲状腺手术尚不能完全替代传统开放手术，也不是甲状腺癌佳的手术方案[11-12]。对于术中证实恶性肿瘤者，仍然中转开放手术，这也是腔镜手术失败的补救手段。

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