自行脱落胆道支架在胆总管探查术中的应用研究

 作者：田明国　张培建　何玉泉　杨俊峰　臧宏　胡伟　胡丹　钱益

【关键词】 胆石症，胆总管·外科手术，腹腔镜·胆道支架

胆总管探查后T管引流是传统的手术方式，由于其引流时间长及并发症较多，一直有学者探索替代T管引流的方法。曾有逆行经肝胆道引流[1]、经胆囊管探查引流[2]、不置引流的胆总管切口原位缝合[3-4]以及顺行胆道支架引流[5-9]的报道，但各有优缺点及使用局限性。笔者研制了一种能在术后2周自行脱落的胆道支架，并分别应用于腹腔镜及开腹胆总管探查手术，报告如下。

　　1　支架研制

　　将快速吸收线(5-0 Vicryl Rapide)置于37℃胆汁中，每天更换新鲜胆汁并使用全自动单纱强力机(常州纺织设备有限公司生产，YG-023A型)测定线的张力变化，设定浸入胆汁前吸收线的张力为，浸入胆汁后吸收线的剩余张力=实际测定的张力(牛顿)/浸入胆汁前吸收线的实际张力(牛顿)×。在光学显微镜下观察吸收线的结构变化。快吸收线在体外37℃胆汁中的张力变化为：第5天张力剩余50%，第7天张力剩余20%，第9～14天张力为0。第21天线全部溶解，肉眼下有形成分消失。吸收线在第10天张力消失时其在光学显微镜下原纤维束结构消失，纤维束均匀断裂。

　　选择医用聚氨脂材料(含硫酸钡)加工制成外径3 mm、壁厚0.5 mm的导管;将长12 cm的导管一端制成猪尾巴型(十二指肠段)，另一端(胆管段)缚以快吸收线拟在手术中缝合固定于胆管壁(图1)或用快吸收线制成一种可复原的伞状固定装置(图2)。

　　2　资料与方法

　　2.1　一般资料　收集2005年5月—2008年5月3家协作医院住院治疗的胆总管结石患者140例，包括南通大学第二附属医院肝胆外科77例，南通瑞慈医院普外科51例，扬州大学第二临床医学院肝胆外科12例。其中男62例，女78例 ，年龄16～83岁，平均47岁。140例患者中合并胆囊结石者128例，曾行胆囊切除10例，胆囊内无结石者2例;合并急性胆管炎者64例，合并轻型胰腺炎者12例，伴黄疸者69例;102例胆总管内结石通过B超或MRCP确诊，38例胆囊切除时术中造影发现结石;术前行内镜下经鼻胆管引流 (Endoscopic Nasal Biliary Drainage，ENBD)者14例。

　　对年龄过大或合并较严重心肺疾病不能耐受腹腔镜气腹者或根据患者要求行开腹胆总管探查(Open Common Bile Duct Exploration,OCBDE)66例，其他74例(包括ENBD后14例)采用腹腔镜胆总管探查(Laparoscopic Common Bile Duct Exploration, LCBDE)。两种探查手术均清除结石后实施内支架引流术。如结石质地软、胆汁泥沙多、胆管内壁因合并感染而黏附较多絮状物不能清除或合并肝内结石且术中不能确定是否残留者，则放置T管引流;对术前接受ENBD导管仍保留者，胆道探查后继续经鼻胆管引流，胆总管切口原位缝合;在LCBDE中，如结石过大或嵌顿或局部粘连严重、解剖结构不清则中转开腹胆总管探查，取石后再根据情况分别采用支架或T管引流。

　　因支架和T管引流术式的选择取决于术中所见胆管内结石及炎性絮状物是否能在术中清除，故不能随机分组。又因胆囊切除和取石时间的个体变异因素较大，故本研究只对两组的置管过程进行比较。支架放置时间从胆总管探查结束到胆总管切口缝合完毕，T管放置时间则从胆总管探查结束到T管长臂引出体外为止。

　　2.2　主要器械　腹腔镜及其配套设备(德国Storz公司)，纤维胆道镜及取石网篮(日本Olympus， P-20型)，斑马导丝(德国Optimed公司，0.032I 150 cm)，作者设计制作的自行脱落胆道支架I型和II型(图1、图2，专利号：ZL 200620072773.1)和支架推送管(将8F经皮肝穿刺胆道引流导管的剪除改制而成)。

　　2.3　手术方法　1)按胆囊切除4孔法进入腹腔。游离胆囊管，经胆囊管插管造影，发现结石后进行LCBDE。手术前1天B超或MRI发现结石及术中见胆总管明显扩张者无须行胆道造影。在胆囊管与胆总管连接处纵行切开胆总管。经剑突下Trocar置入纤维胆道镜，用网篮取石。2)镜下确定结石已取净、胆道无泥沙及絮状物后，经胆道镜操作孔向十二指肠内插入导丝。从体外将自行脱落支架的猪尾巴端套住导丝并用推送管向腹腔及胆总管远端推送，直至支架的猪尾巴端进入十二指肠内，退出导丝。3)用可吸收线将支架末端上的快吸收线环穿过并缝合到胆总管切口下角的内膜上打结固定;或应用图2所示支架,无须缝合，固定在胆管壁上。4)用吸收线连续缝合关闭胆总管切口(图3)。5)经胆囊管造影确定支架位置及胆管内无结石残留。6)T管引流：将修剪好的T管经剑突下Trocar置入腹腔，将T管短臂置入胆总管后用吸收线间断缝合胆总管切口，将T管长臂经右锁骨中线肋下的戳口引出，注水试验胆总管切口无渗漏后，体外将其缝合固定。两法均于右肝下放置腹腔引流，经右腋前线肋下戳口引出。7) 术前行ENBD者尽量保留ENBD，胆总管切口原位缝合。如ENBD导管使胆道镜下取石困难，则拔除导管，取石后再采用支架或T管引流。8)OCBDE时支架放置方法同上。

　　2.4　手术后处理　放置内支架后密切观察患者腹痛情况，有无发热、黄疸及原黄疸是否消退，观察腹腔引流量及引流液性状。术后第1天检测血清淀粉酶。术后3～5 d行腹部透视，观察支架位置。放置T管者术后第7～8 d胆道造影，如无异常行夹管后出院，3周后拔管。如有残余结石，带管6周后经T管窦道取石。胆道探查经鼻胆管引流者于术后4～5 d造影无异常后拔管。

　　2.5　观察指标　观察指标包括T管引流和支架引流的手术时间及术后住院时间，手术后并发症发生率和术后第5天肝功能，支架引流术后支架随粪便排出的时间。

　　2.6　统计学处理　数据分析采用统计软件SPSS 12.0 进行统计学处理。两种置管方法的术后第5天肝功能采用Student t 检验，术后并发症发生率采用χ2检验。开腹与腹腔镜两种置管法手术时间、术后住院时间采用F检验。术后腹腔引流量、支架排出时间及T管拔除时间以x±s表示。

　　3　结果

　　本组患者手术方法及术后并发症的情况见表1。腹腔镜(LCBDE)内支架组手术时间和术后住院时间均明显短于T管组，而剖腹手术(OCBDE)的两种方法手术时间和术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05，表2)。两种引流手术后各项肝功能比较差异无统计学意义(P>0.05，表3)。在71例内支架引流(包括LCBDE和OCBDE)的患者中8例(11.27%)在术后第1天出现高淀粉酶血症，均于术后3 d内恢复正常，无胰腺炎临床表现及胰腺影像学改变。术后第3～5天行腹部X线检查，全部支架无移位(图4、图5)。术后支架全部随粪便排出，排出的平均时间为术后(13.6±2.55)d，支架脱落前后患者无不适。发生短暂堵管并同时胆汁漏1例，经引流和解痉治疗后。T管组平均胆汁引流量(520±178) mL/d，2例胆汁漏均发生在腹腔镜胆总管探查后，经保守治疗;发生残余结石3例，于术后6周经T管窦道纤维胆道镜下取石成功。T管平均拔除时间为术后(32.5±11.62) d。14例ENBD后行LCBDE，其中10例继续经鼻胆管引流者术后4～5 d胆道造影，全部患者无胆管狭窄及残余结石，于术后第6天出院。

　4　讨论

　　进入腹腔镜时代以来，胆囊结石合并胆总管结石的治疗发生了重大转变。在腹腔镜胆总管探查技术尚不成熟的早期阶段，外科医生放弃了对胆总管结石的治疗，而是先由消化内镜医生进行逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)及内镜下括约肌切开(endoscop sphincterotomy，EST)取石，再由外科进行腹腔镜胆囊切除，或顺序相反。近年来，随着腹腔镜胆总管探查技术的不断进步和推广，采用一期同时完成胆囊切除及胆总管探查的越来越多。两组大样本病例前瞻性研究显示一期法疗效明显优于上述的二期法[10-11]。二期法中的EST在清除较大结石、多发结石或合并乳头旁憩室时的作用是有限的，而且EST有许多并发症。胆道括约肌的丧失还会引起肠胆反流甚至胆管癌[12] 。因此，本研究主张对胆囊合并胆总管结石者一期法腹腔镜治疗。对合并急性胆管炎者，仅对急性梗阻性化脓性胆管炎或合并较严重其他内科疾病的急性胆管炎患者行ENBD,待病情稳定后再行腹腔镜胆囊切除+胆道探查+经鼻胆管引流。先行ENBD的优点是术中免放T管，缺点包括：1)使患者增加了一次内镜治疗痛苦;2)胆囊切除较急诊(3 d内)手术困难增加;3)多发性胆管结石往往绕引流导管排列，在胆道镜下用Dormia网篮套石困难增加，有时需将引流导管拔除后才能取出结石，本组4例患者需拔除经鼻引流导管重新置放胆道支架;4)治疗费用增加，术前ENBD至少额外增加3千元费用。此外，一期法如采用支架引流，患者术后感觉比经鼻胆管引流更舒适。

　　胆总管探查术后常需胆道减压引流。虽有胆总管切口一期缝合、不放置胆道引流成功的报道[3-4]，但因胆总管探查后易造成十二指肠乳头水肿，一期缝合有胆道高压及胆汁漏的风险。动物实验发现一期缝合后胆道狭窄率明显高于胆道支架或T管引流者[13]，因此，一期缝合不能在临床上普及应用。传统的胆道减压引流方式是T管引流，其缺点是：1)胆汁长期外引流造成营养丢失和消化不良;2)患者长期带管造成不便;3)较严重的意外脱管或拔管并发症;4)腔镜下放置和固定较为困难。Lange等[7]于1993年报道在腹腔镜下放置胆道内支架引流，将十二指肠镜下使用的胆道支架经胆总管切口顺行放入胆道远端和十二指肠，然后将胆总管切口原位缝合关闭。该法既避免T管引流的缺点又达到术后胆道减压引流的效果，符合患者的微创要求，因而迅速得到推广应用[5-9]。Depoula等[8]甚至提出顺行胆道支架引流作为胆道探查的常规术式。然而该法的缺点是所采用的支架不能自行排出，患者需要在手术后3～4周再接受一次内镜检查取出支架，增加了患者的痛苦和经济负担。对此，Kim等[14]对支架进行简单改进，即将胆管侧的倒刺去除，使支架的胆管侧失去固定作用，应用的50例患者中，支架自行排出率仅为81.8%，且排出时间不恒定，平均为(11.5±9.5) d，效果仍不理想。这种硬质的支架一旦滑脱，在肠道运行中还可致肠穿孔[15]。

　　自行脱落胆道支架解决了以上问题。该支架用软质富弹性的医用聚氨脂导管制作，支架末端起固定作用的快吸收线在胆汁中9～14 d时的张力降为0，支架失去固定后可自行脱落。在十二指肠腔内的猪尾巴环既可防止支架逆行进入胆道，又可被肠蠕动和食糜所推动而使支架按期脱入肠道排出。软质的支架在肠道运行中也不会扎伤肠壁。71例采用支架引流的患者支架平均排出时间为13.6 d。按支架在肠道运行时间为1～2 d计算，支架在胆道内维持引流时间至少10 d，此时，胆总管切口缝合处已基本愈合。

　　有研究发现，胆道探查术中放置支架引流可以达到T管相同的胆道减压引流效果[8-9]，本方法采用的支架虽然有所不同，但术后第5天肝功能指标与T管组无区别，说明也达到了相同的引流效果。本研究还显示支架引流较T管引流的优点在于：1)避免了T管意外脱管及拔管后的并发症、胆汁的丢失及患者术后长期体外带管的不便。尽管本组资料显示两组术后近期并发症无明显差异，但腹腔镜下T管引流却发生2例胆汁漏，而且T管引流无疑会增加远期腹腔粘连的机会。2)缩短手术时间和术后住院时间。本研究在腹腔镜下放置支架后胆总管切口原位缝合比绕T管缝合方便得多。放置T管需要在术后8 d以上经夹管并密切观察无异常后才能带管出院;而放置内支架者在拔除腹腔引流后如无异常即可出院。

　　胆道支架引流的缺点是其管腔较细，有堵管可能。当胆道泥沙及絮状物较多且不能清除时，其应用受到限制。本组堵管的1例发生在开腹胆总管探查术后，患者在术后第1天黄疸加深，腹腔引流为胆汁100 mL/d，经B超及MRC均未发现结石，经解痉治疗1 d后，引流减少，黄疸减轻，3 d后无胆汁引出，黄疸消退。考虑为泥沙或絮状物堵塞所致，或者置入支架后术者压迫了肠管使肠内容物反流引起堵塞。经保守治疗，堵塞在支架内的泥沙或絮状物可被胆汁冲出或括约肌松弛后胆汁经支架旁流入肠道。因此，对手术中发现胆道内泥沙和炎性絮状物较多不易清除者、不能明确结石已清除者(如合并肝内结石)必须采取T管引流，以备术后对残余结石的处理。由于经支架反流到胆道的肠内容物可堵塞支架，在开腹胆道探查放入支架后应避免压迫肠管以防肠胆反流。

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