中心静脉导管相关性感染的分析及预防

【关键词】 导管插入术，中心静脉； 导管，留置； 交叉感染； 细菌； 真菌

　　近20 年来，由于引进了各种高质量的中心静脉导管（central venous cathetens,CVC）,保证了导管的通畅性及使用寿命,使长期的中心静脉通路变得安全、可靠[1]，在临床中已被广泛应用于输液、给药、术中监护、中心静脉压测定和静脉营养。然而导管相关性感染（catheterrelated infection,CRI）是令临床医师感到棘手的严重并发症。笔者对2007年1月-2008年3月进行导管培养的152例CRI进行分析，探讨CRI的相关因素及预防措施。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 152例中，男性72例，女性80例，年龄（54.32±16.63）岁(35～92岁)；普通病房62例、重症病房90例。基础病中，糖尿病47例、恶性肿瘤35例、慢性阻塞性肺疾病8例、肺部感染32例、心肺复苏后4例、急性心肌梗死9例、脑血管意外26例、重症胰腺炎5例、尿毒症5例、腹部大手术31例、胸部手术17例、心脏手术33例；颈内静脉置管57例、锁骨下静脉置管80例、股静脉置管15例；导管留置时间3～45 d；留置导管期间使用抗生素138例，无使用抗生素14例。

　　1.2 方法 在无菌条件下拔除导管，剪取导管末端5 cm置无菌瓶中立即送检。导管末端5 cm在血平板表面往返滚动一次，血平板置35 ℃体积分数为0.05的CO2、温箱孵育24 h，观察细菌菌数，若每平板≥15 cfu为阳性，细菌鉴定由全自动细菌鉴定分析仪（VITEK2型，法国生物梅里埃公司）完成。

　　1.3 结果

　　1.3.1 病原菌培养 152例中，31例培养出病原菌（20.39%），其中普通病房10例（16.13%），重症病房21例（23.33%），重症病房导管末端培养病原菌阳性率明显高于普通病房（P<0.01,表1）。普通病房病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为常见，均对万古霉素敏感；重症病房以白色念珠菌、近平滑念珠菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为常见，其中念珠菌均对氟康唑敏感。

　　1.3.2 置管与培养阳性率 置管时间：随着时间的延长，病原菌检出率增加（表2）。置管部位：颈内静脉培养出病原菌11例（19.30%），锁骨下静脉培养出病原菌14例（17.50%），股静脉培养出病原菌6例（40.00%）。锁骨下静脉置管与颈内静脉阳性率比较差别无统计学意义，股静脉阳性率较锁骨下静脉和颈内静脉明显增加(P<0.01）。

　　表1 152例中央静脉导管病原菌培养结果（略）
　
　　Tab 1 The result of the pathogenic bacterial cultivation

　　表中数据为n.

　　表2 置管时间与导管培养阳性率的关系（略）

　　Tab 2 The correlation of the central venous catheter remaining time to the positive rate of bacterial cultivationt

　　表中数据为n(%).

　　1.3.3 培养阳性与基础病及抗生素的使用 导管培养阳性中,糖尿病14例(29.78%)、恶性肿瘤10例(28.57%)、肺部感染3例(9.38%)、心肺复苏后1例(25.00%)、脑血管意外4例(15.38%)、重症胰腺炎1例(20.00%)、尿毒症1例(20.00%)、腹部大手术2例(6.45%)、胸部手术1例(5.88%)、心脏手术2例(6.06%)。留置导管期间使用抗生素组导管培养阳性28例(20.29%),无使用抗生素组3例(21.42%),2组比较差别无统计学意义（P>0.05）。

2 讨论

　　据卫生部2001年《医院感染诊断标准》(试行)，导管培养阳性是诊断CRI的一项重要指标[2]。笔者对152例置留CVC的分析发现，重症病房导管培养病原菌阳性率明显高于普通病房，因此重症病房应特别注意CRI的发生。病原菌方面，普通病房以寄生于人体表皮的革兰氏阳性球菌为主，均对万古霉素敏感；重症病房以念珠菌及革兰氏阴性杆菌为主，念珠菌均对氟康唑敏感。在经验性治疗CRI时，对普通病房病人可万古霉素，对重症病房病人应使用氟康唑。在基础病方面，糖尿病、恶性肿瘤发生CRI几率高，因此对上述2种疾病留置CVC应特别注意CRI的发生。

　　CRI的危险因素有高龄、营养不良、危重病、糖尿病、免疫抑制疾病等内在因素以及医生操作水平、操作环境、入住重症病房时间长、置管部位、置管时间、置管后护理等外在因素。几项研究表明,经锁骨下静脉置管,发生感染的危险性低于颈内静脉及股静脉[34]。Hampton等对25个前瞻性研究进行综合评估,导管留置时间是引起导管相关感染的主要危险因素之一,导管置入24～48 h便有纤维蛋白鞘包绕周围，微生物可在此繁殖，置管时间越长，微生物的定置率越高，CRI发生率与导管留置时间呈正相关[5]。本分析显示，CRI与置管期间是否使用抗生素无关。因此为降低CRI的发生率，应作到如下几点：（1）在严格的无菌情况下放置导管，避免皮肤表面的细菌经皮肤隧道侵入。（2）尽量选择锁骨下静脉置管,避免股静脉置管。（3）提高一次性穿刺成功率，可减少因反复穿刺引起的局部渗血，减少局部感染诱因和细菌侵入机会。（4）置管后定期用肝素液冲管，避免导管内血栓形成。（5）尽量缩短导管留置时间。（6）缩短重症病房的住院时间。（7）如有条件应使用抗生素导管。（8）加强穿刺部位护理，使用透气的敷料覆盖，保持局部干燥。

【参考文献】
　　[1] McKnight S. Nurse′s guide to understanding and treating thrombotic occlusion of central venous access devices[J]. Medsurg Nurs, 2004,13(6):377382.

　　[2] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准 (试行)[J]. 中华医学杂志, 2001,81(5):314320.

　　[3] Tesselar M E,Ouwerke J,Nooy M A,et al. Risk faction for catheterrelated thrombosis in cancer patients[J]. Eur J Cancer, 2004,40(15):22532259.

　　[4] Hryszko T,Brzosko S,Maerska M,et al. Risk faction of nontunneled noncuffed hemodialysis catheter malfunction. A prospection study[J]. Nephron Clin Pract, 2004,96(2):c43c47.

　　[5] Hampton V, Saiont S, Matthay M A. Risk reduction in the intensive care unit[J]. Am J Med, 1998,105（6）:515523.