常见原发性小肠肉瘤的MSCT诊断和鉴别诊断

【摘要】  目的：分析42例常见小肠肉瘤MSCT征象，探讨其诊断及鉴别诊断价值 。方法： 42例中38例做增强扫描。结果：小肠平滑肌肉瘤8例，间质肉瘤13例，原发性小肠淋巴肉瘤21例。CT扫描均诊断为原发性小肠肿瘤，定位诊断符合率为（42/42）；平滑肌肉瘤呈腔内或腔内外软组织肿块；间质肉瘤主要表现为腔外不规则肿块，肿块内常伴多发性低密度影；淋巴肉瘤表现为明显的肠壁增厚或肠腔内外息肉状肿块。结论：MSCT可明确小肠肉瘤的部位和范围，病灶与周围结构的关系，定位诊断正确，是诊断及鉴别诊断较有价值的方法。

【关键词】  体层摄影术 ；X线计算机；小肠 ； 肉瘤

    Diagnosis and differential diagnosis of Intestinal Sarcoma with Multi-slice CT

    Zhou Jian Chun*， Guo Liang ，Hu Chun Hong， et al

    *Imaging Center,First  Affiliated Hospital Sooghow University, Suzhou  215006,  CHINA

    Abstract ob[x]jective   To investgate value of multi-slice CT in diagnosing common small intestinal sarcoma. Methods  Imaging findings of multi-slice CT in 42 cases with small intestinal sarcoma were analyzed. Plain CT scanning was performed in all 42 cases and enhancement in 38 cases. Results  The tumor included leiomyosarcoma in 8 cases, mesenchymosarcoma in 13 cases and primary small intestinal lymphoma in 21 cases. CT scans confirmed primary small intestinal tumors,with an accuracy of (42/42) in the determination of the location.The main signs of CT scans included intra  or both intra-and extra-luminal soft tissue mass in leiomyosarcoma; extra-luminal irregular masses and multiple areas of low density in mesenchymosarcoma; bowel-wall thickening or luminal polypoid mass in lymphoma. Conclusion  Multi-slice CT could show intestinal sarcoma clearly and its relation with other organs. It is the major imaging method of the location and is also very helpful in diagnosisand differentiating diagnosis.

    Key words  Tomography,  X-ray computed , Intestinal , Sarcoma   .

    原发性小肠肉瘤以淋巴肉瘤，间质肉瘤及平滑肌肉瘤常见,这类肿瘤起病隐匿，无特殊症状和体征，术前定位诊断是临床上一大难题，定性诊断更为困难。分析经病理征实的42例上述三种小肠肉瘤的MSCT征象，旨在探讨MSCT的诊断价值。

    资料与方法

    一．一般资料：男31例，女11例；年龄25~72岁,中位年龄42岁；临床以间隙性腹痛88.0%（37/42），消化道出血64.3%（27/42），腹部包块54.8%（23/42），不全性小肠梗阻28.6%（12/42）为主要症状；，病程1周~8个月不等,少数伴有腹胀、腹泻及发热等症状。

    二．方法：使用Marconi MX8000及SomATom Sensation 64 MS螺旋CT. 42例行CT平扫，38例平扫加增强扫描。禁食8~10h，扫描前30min~1h内口服3.0%左右的碘水500~800ml，上机架时再口服250ml碘水；增强时肘静脉团注碘普罗胺100ml，注射速率3ml/s，注射开始后20~30s行动脉期扫描，60~70s行静脉期扫描；取仰卧位，120kv, 240mA，8mm层厚，6.5mm重建，螺距1.5，扫描范围自膈顶至耻骨联合。

    结  果

    临床与病理：42例术后常规及免疫病理证实原发性小肠淋巴肉瘤50.0%(21/42)，间质肉瘤30.1%（13/42），平滑肌肉瘤19.0%（8/42）；肿瘤位于十二指肠19.0%（8/42），空肠54.8%（23/42），回肠26.2%（11/42）。大体病理淋巴肉瘤以肿块为主57.1%（12/21），以肠壁增厚为主42.9%（9/21），发现不规则溃疡33.3%(7/21);间质肉瘤及平滑肉瘤均以实质性肿块为主,大小5.5cm~10.5cm，肿块变性坏死71.4%（15/21），其中8例有溃疡形成。术中发现肠系膜淋巴结肿大8例。

    MSCT征象：原发性小肠淋巴肉瘤主要表现为以腔外为主的不规则肿块;范围较广的多节段肠腔狭窄。本组12例大体病理以肿块为主者CT平扫均显示明显的软组织肿块，5例肿块内可见含气和/或碘水的溃疡，增强后见肿块不均匀性中等度强化。节段性肠腔狭窄伴肠壁明显增厚者9例，肠壁厚度自1cm~3.5cm不等（图1），3例伴有肠腔节段性异常扩张，5例伴有肠系膜血管周围淋巴结肿大。间质肉瘤表现为肠曲间软组织肿块（13/13），形态不规则，肿块内见含气和/或碘水的腔隙46.2%（6/13）；肠腔内不规则充盈缺损及肠腔偏侧性狭窄61.5%（8/13），；增强后肿块强化明显，密度更趋不均匀性；见肠系膜血管周围淋巴结肿大3例，肝脏转移灶4例。平滑肌肉瘤8例均显示为与肠壁相连的类圆形分叶状肿块，境界清楚，相应处肠腔有不同程度的狭窄，肿块内见不规则溃疡伴有气液平面2例。

    讨论

    临床特点：原发性小肠淋巴肉瘤、间质肉瘤及平滑肌肉瘤起源于粘膜下层及肌层，是常见的小肠非上皮组织来源的恶性肿瘤[2]，早期症状不明显，腹痛及消化道出血都为间隙性，常常被忽视。本组追问病史发现29例（69.0%）有反复发作的腹部隐痛及消化道出血史，长的病程达1年之久 。腹块及梗阻症状出现较晚且无特征性。这类肿瘤的病理特征明显，淋巴瘤绝大多数是非柯杰金B细胞型，大体病理分息肉肿块型、溃疡型及肠壁浸润型；免疫组化CD10和CD45RD为阴性，CD35和 CD45RA为阳性，本组为（21/21）。间质肉瘤有独特的免疫组化表现[2]，本组CD34阳性84.6%（11/13），Vimentin阳性（11/11），CD117阳性（13/13）；肿块向腔外生长为主；变性坏死常见，溃疡为多发性。平滑肌肉瘤分腔内型及腔内外型，约四分之三的病例肿块直径>5cm，肿块坏死可发生中心性溃疡；免疫组化结蛋白（DM），平滑肌肌动蛋白（α-sm-actin）和S-100蛋白常为阳性，本组阳性率为87.5%（7/8）。

    MSCT诊断与鉴别诊断：原发性小肠淋巴肉瘤的CT征象与病理类型有关；息肉肿块型表现为巨大软组织肿块，向腔外生长为主，本组12例息肉肿块型者均显示不规则肿块；肿块密度较均匀，亦可因溃疡而出现含气或/和碘水的腔隙(图2)；肠壁浸润增厚型表现为肠壁较广泛的增厚，与正常肠段分界不清，并可多段受累，肠腔狭窄,严重时可显示肠曲被包埋现象(图3)，本组9例肠壁增厚型中有6例显示此征象，文献未见报道[3，4]，可作为诊断的重要征象之一。部分病例可出现肠曲节段性“动脉瘤样”扩张。增强CT中等度强化，强化的肠系膜血管被其周围肿大的淋巴结包绕而产生的“夹心面包征”（图4），本组见4例。间质肉瘤表现为与一侧小肠壁相连的不规则肿块，境界清楚，密度不均匀，溃疡形成时可见气体及碘水异常充填区（或瘘道状改变）（图5），本组有7例见此改变，文献报道肿块内钙化影，本组未发现。增强扫描明显强化，周边可见明显增多的强化血管影[5]。平滑肌肉瘤腔内型表现为局限性宽基底充盈缺损，与正常肠段分界清楚，肠腔狭窄；腔内外型肿块呈类圆形，可因变性、坏死而密度不均，溃疡形成时见气液平面（图6），增强扫描中等度强化。

    随着 MSCT机性能及胃肠道CT检查技术的提高，已成为胃及大肠肿瘤治疗前分期实用和可靠的方法[6]，但对MSCT扫描检出小肠肉瘤类肿瘤的敏感性重视不够，文献报道MSCT增强扫描对病灶检出率为[7，8]，对小肠肿瘤可切除性估计的准确性为87.0%[7，8]。小肠原发性淋巴肉瘤显示的“夹心面包征”，“肠曲包埋”，“动脉瘤样扩张”；间质肉瘤的偏侧性肠壁缺损，肿块显著不均匀强化以及平滑肌肉瘤的宽基底分叶状充盈缺损，大而不规则溃疡等典型MSCT征象有明显的诊断及鉴别诊断价值。MSCT显示的肿块向周围结构侵犯的程度，有无腹腔淋巴结肿大及肝脏等脏器的转移对肿瘤可切除性的估计及治疗效果的评估亦有重要的参考价值。

【参考文献】
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作者：(周建春 郭亮 胡春洪 沈海林 付引弟 诸伟 赵宏 康苏娅）

作者单位：苏州大学附属医院影像中心