胆囊三角的应用解剖学在腹腔镜胆囊切除术中的应用

【摘要】 ［目的］探讨胆囊三角区的血管、胆管及肝管解剖关系，为腹腔镜胆囊切除术提供解剖学依据.［方法］给26具防腐成年尸体标本行胆囊三角区显微解剖，观测胆管及血管的走行分布特点及与周围结构的解剖关系.［结果］ 胆囊管的长度为（31.12±1.16）mm,直径为（3.12±0.26）mm；左右肝管汇合点距肝表面长度为（12.26±1.18）mm，左肝管长度为（16.26±1.42）mm，右肝管长度为（8.86±0.72）mm，少数标本的肝总管于肝内汇合.单支型胆囊动脉可走行于肝总管的前方或肝总管的后方；双支型和多支型胆囊动脉可同时走行于肝总管的前方或肝总管的后方，也可分别走行于肝总管的前方或后方.胆囊动脉直径为（1.68±0.40）mm，肝右动脉直径为（3.20±1.50）mm.部分标本胆囊三角内可见1，2个胆囊淋巴结，直径为（3.32±0.26）mm.［结论］胆囊动脉在其起始、分支及走行等方面存在变异；胆囊管长短不一，形态多样，管径变化较大，存在较多的变异.行腹腔镜胆囊切除术时，应该仔细辨认胆囊管、肝总管及胆总管的关系及解剖学特征，以防止对胆囊三角区组织结构的破坏.

【关键词】 胆囊三角 胆囊切除术 腹腔镜 尸体解剖

ABSTRACT:ob[x]jectIVETo investigate the microstructure of the Calot’s triangle sector, and analyze its important construction with quantization and provide its anatomic basis for the laparoscopic cholecystectomy.METHODSThe microdissection for the Calot’s triangle sector was perfromed in 26 of antiseptic cadaveric specimens to be observed the distribution of cystic ducts and blood vesseles as well as its relations with the adjacent structures.RESULTSThe length and diameter of ductus cysticus was (31.12±1.16)mm, and (3.12±0.26)mm, repectively. The length of vertical line segment from confluence of the left and right hepatic duct to surface of the liver was (12.26±1.18)mm, of the left hepatic duct was (16.26±1.42)mm, and of the right hepatic duct was (8.86±0.72)mm. Few confluence of the left and right hepatic duct was inner of the liver. The cystic artery’s origin may come from the proper hepatic artery, the right hepatic artery, the left hepatic artery or the gastroduodenal artery. The right hepatic arteria can pass through the Calot’s triangle and can also pass through the front or the back of the common hepatic duct. The diameters of cystic artery and right branch of proper hepatic artery were (1.68±0.40)mm and (3.20±1.50）mm, respectively. There were 1 or 2 of cystic lymph node in the Calot’s triangle, and the diameter of that was (3.32±0.26）mm.CONCLUSIONThe terminus a quo，branch and courser of cystic artery have variations, and the ductus cysticus have different lengths, caliberes and diverse patterns. Therefore, at the laparoscopic cholecystectomy, it should be careful identification of the relations and anatomical characteristics between the ductus cysticus, common hepatic duct and bile duct in order to prevent the damages of tissue structures in the Calot’s triangle sector.

Key words:calot’s triangle;cholecystectomy, laparossopic;autopsy

使用腹腔镜行胆囊切除术作为外科学新技术，具有创伤小及恢复快等优点，但术后并发症发生率高于传统的开腹术，尤其是胆囊三角区的并发症多见.因此本研究探讨了胆囊三角区的解剖学特征，旨在为用腹腔镜行胆囊切手术提供形态学依据.

1 材料和方法

1.1 材料 选取经常规防腐处理的成年尸体标本26具，其中男性的为18具，女性为8具；所有标本腹部均无外伤，皮肤完整无缺损，排除腹腔内病变；动脉系统内均灌注混有红色染料的乳胶.

1.2 方法 尸体呈仰卧位，常规开腹暴露肝脏，将肝脏向上翻起，从肝的胆囊窝中将胆囊稍加分离，分别观察胆囊底、体、颈的位置及形态、胆囊三角区的构成及毗邻，再沿胆总管起始部向肝门方向解剖肝总管及左、右肝管，使其充分暴露.在胆囊三角区内寻找胆囊动脉，沿其逆行追踪解剖出肝右、左动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉.观察胆囊动脉，并对其起始部位、分支数目、走行、血管直径及与周围结构的毗邻关系进行解剖学观察和测量，即对胆囊管、肝总管的汇合方式、位置分型及分布规律进行解剖学观察及测量，记录相关数据，对重要结构进行拍照.测量数据时取3次测量的平均值.

2 结果

胆囊管的长度为（31.12±1.16）mm，直径为（3.12±0.26）mm;形状呈直线型及弯曲型，其中直线型为12例（46％），弯曲型为14例（54％）.左右肝管出肝后汇合为肝总管的汇合点距肝表面距离为（12.26±1.18）mm，左肝管长度为（16.26±1.42）mm，右肝管长度为（8.86±0.72）mm.左右肝管汇合成肝总管的类型有成角型、平行型和螺旋型，其中成角型为18例（69％），平行型为6例（23％），螺旋型为2例（8％）.胆道变异发生率较高，胆囊管汇入肝总管的类型如下：正常型，胆囊管与肝总管汇合的构成角为42°者，为18例(69%)；平行型，胆囊管与肝总管在鞘内平行下降一段距离（平均为10mm）再行会合，为5例(19％)；骑乘型，胆囊管直接汇合于肝总管前壁或后壁，为2例(8％)；螺旋型，胆囊管绕过肝总管前壁或后壁汇合于肝总管左侧，为1例(4％);见图1.实验中还观察到，胆囊动脉的起源及走行比较复杂，起源有肝固有动脉、肝右动脉、肝左动脉及胃十二指肠动脉，其中20例起自肝右动脉，4例起自肝固有动脉，各1例起自肝左动脉及胃十二指肠动脉；胆囊动脉起始于胆囊三角内者为20例(77％)，起自胆囊三角外者为6例(23％).胆囊动脉走行与肝总管的关系：单支型胆囊动脉可走行于肝总管的前方或肝总管的后方，双支型和多支型胆囊动脉可同时走行于肝总管的前方或肝总管的后方,也可分别走行于肝总管的前方或后方.本组17例单支型胆囊动脉标本中走行于肝总管前方为8例，走行于肝总管后方为9例;9例双支及多支型胆囊动脉标本中分支同时走行于肝总管前方者为3例，分支同时走行于肝总管后方者为2例，分别走行于肝总管前方和后方者为4例;胆囊动脉直径为（1.68±0.40）mm；肝右动脉直径为（3.20±1.50）mm.本组标本中20例的肝右动脉走行于胆囊三角中，其中16例肝右动脉于肝总管后方进入胆囊三角，4例肝右动脉于肝总管前方进入胆囊三角(图2).23例标本中可见胆囊淋巴结，与胆囊管平行排列，数目为1，2个，直径为（3.32±0.26）mm.

3 讨论

在使用腹腔镜行胆囊切除术中分离显露胆囊三角时需抓持胆囊壶腹上部，使胆囊壶腹膨隆，标志更为明显，然后将其向右侧牵拉，展开胆囊三角，观察解剖标志，了解肝总管及胆总管情况.解剖胆囊三角，确认胆囊壶腹、胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉，正确地处理好胆囊管和胆囊动脉的关系，是预防LC→腹腔镜胆囊切除术严重并发症的关键.胆囊三角区的解剖关系往往因生理及病理因素而出现异常情况,如慢性炎症、胆囊萎缩、结石嵌顿、胆囊三角区组织增厚、结缔组织粘连及脂肪堆积等原因均可使胆囊三角变形，失去正常的解剖形态，给手术操作带来较大的困难［1］.由于腹腔镜有独特的观察视角，易因胆囊三角区自身的病理及生理的遮挡，造成视野混淆,可视面积减少，造成肝总管及胆囊管的损伤［2］.Hugh等［3］报道,双支胆囊动脉的几率为15％～25％,而杨在山［4］报道双支胆囊动脉者占14％.高俊等［5］对870例标本进行胆囊动脉形态学研究结果显示,双支型者为236例（27％）.研究观察到胆囊动脉的支数亦分为单支型、双支型及多支型，其中多支型胆囊动脉直径较小.据报道,胆囊动脉及其分支损伤是LC中出血的常见诱因.单支型胆囊动脉大多走行于胆囊三角区内，容易被找到和处理；双支型和多支型胆囊动脉多存在分支现象，可走行于胆囊三角区内或胆囊三角区外，故给此类患者进行手术时不仅要处理胆囊三角区内的胆囊动脉，还应对胆囊三角区外的胆囊动脉分支进行寻找辨别.胆囊动脉在胆囊三角区内可分为前后支，易将前支误认为胆囊动脉的主干，对后支不予处理；多支型胆囊动脉间往往有一定的距离，故应在胆囊三角处先行阻断1支，仔细解剖，妥善地处理另外的分支.多支型胆囊动脉多较细小，故在手术中在胆囊三角区内寻找胆囊动脉时，如果发现细小的胆囊动脉应考虑可能存在2支或其以上的胆囊动脉.胆囊管变异较多见，有长有短，形态多样，管径变化较大.据报道,胆囊管长度约为20～30mm,直径为30mm,呈直线型或弯曲型，后者又包括波浪型、弓型及折叠型，弯曲型占60％［6,7］.在腹腔镜下分离胆囊管应于胆囊管与胆囊颈交界处开始，完全分解交界处锐角，逐步向胆总管处解剖，尽可能看到胆囊管汇入肝总管处，仔细辨认三管关系.总之,胆囊动脉在其起始、分支及走行等方面存在变异；胆囊管长短不一，形态多样，管径变化较大，存在较多的变异.行腹腔镜胆囊切除术时，应该仔细辨认胆囊管、肝总管及胆总管的解剖关系，以防止对胆囊三角区组织结构的破坏.

【参考文献】
［1］ 黄志强.黄志强胆道外科手术学［M］. 北京: 人民军医出版社, 1993. 15.

［2］ 孙凌宇, 金锡尊, 王树卿.腹腔镜视野下胆囊三角的解剖特征及临床意义［J］.黑龙江医药科学,2004,27(2):24.

［3］ Hugh TB, Kelly MD, Li B.Laparoscopic anatomy of the cystic artey［J］.J Am J Surg,1992,163:593.

［4］ 杨在山.三维立体腹腔镜下胆囊三角区胆囊动脉解剖结构观察及其临床意义［J］.肝胆外科杂志,2001,1:4.

［5］ 高俊, 陈惠根.腹腔镜下胆囊三角区胆囊动脉胆囊管解剖观察及临床意义［J］.实用临床医学,2005,5:9.

［6］ 孙敏.Calot三角的解剖在腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］.中国局解手术学杂志,2000,9(2): 34.

［7］ 孙峰霞,田昵军,张渭彬.直视微创小切口胆囊切除术380例诊治体会［J］.中国现代手术学杂志,2005,19(4):294.