应用双腔导尿管致尿道大出血2例原因分析及预防措施

【关键词】 尿道大出血

　　在内科临床护理工作中，昏迷、危重、卧床患者常有尿失禁现象，导尿是必不可少的工作。导尿管的选择已由一次性双腔导尿管取代普通的导尿管，并广泛应用于临床，但如果不掌握正确的插管、拔管方法或在插管、拔管过程中忽视一些细节问题，常常会导致部分患者出现黏膜损伤，甚至出血。两年来笔者在临床工作中曾遇到2例因应用双腔气囊导尿管引起尿道大出血的病例，现报告如下。

1 病例介绍

例1，患者，男，74岁，因“发热、咳嗽、疲乏、纳差1天”于2004年7月19日入院。体格检查：体温38℃，脉搏100次/min，呼吸22次/min，血压130/70mmHg，面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染、肝掌，呼吸稍促，右肺呼吸音较左肺呼吸音弱，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢浮肿，咽充血。入院诊断：上呼吸道感染；肺炎；原发性肝癌。入院后遵医嘱给予输液、抗感染、利尿、护肝等治疗及护理。于2004年7月25日7时30分出现呕血及解柏油样大便现象，立即给予止血、输血等治疗。于2004年7月26日6时因神志不清给予导尿。于2004年7月27日7时30分患者主诉头晕、尿道胀痛，家属及患者强烈要求拔尿管，拔尿管时尿道流出红色鲜血约350ml，即给予静注、肌注立止血各1000u，并请外科医生会诊协助再次导尿，于2004年7月27日16时一直无血、尿液引出，因病情危重，患者家属拒绝治疗后出院。

例2，患者，男，75岁，因“突然左侧肢体乏力、言语不清伴头痛1h”于2005年7月27日4时30分由家车送入院。体格检查：体温36℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压180/120mmHg，神志模糊，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝，口角左歪，伸舌左偏，左侧上下肢肌力Ⅰ级，右侧上下肢肌力V级，头颅CT检查结果提示：左侧基底节出血，出血量18ml。入院后给予输液、止血、吸氧、脱水等治疗。入院后有尿失禁现象，按医嘱给予导尿，引出淡黄色尿液500ml。于2005年7月27日10时50分护土巡房时发现尿管无尿液引出遂行膀胱冲洗，冲洗时有阻力，故给予拔尿管欲重插，在拔尿管时尿道流出大量鲜血，即给予止血、输血等处理，同时重插尿管以压迫止血，并用去甲肾上腺素加生理盐水冲洗膀胱，冲洗时有阻力感，约30min尿管无血尿从尿道流出，但膀胱区膨隆，叩诊呈浊音，考虑有活动性出血，且出血量大，血块阻塞尿管所致，认为在短时间内出现大量出血，未排除泌尿系肿瘤或尿道损伤的可能。由于本院设备有限，无法行膀胱镜电凝止血，而患者目前有脑出血情况，如手术治疗还存在一定风险，后经家属同意送上级医院治疗。

2 导尿管选择及置管方法

采用湛江开发区博大橡胶制业有限公司生产的F16双腔气囊导尿管。按照基础护理导尿法给予导尿，见尿液流出后再入2~4cm，然后向球囊注入生理盐水20~30ml（尿管上标识的球囊大注水量为30ml）。

3 讨论

2例应用双腔导尿管的患者，于导尿后大约6~25.5h患者自觉尿道胀痛和无尿液引出，在拔管时出现尿道有大量鲜血流出，考虑出血的原因及预防措施有以下几点。

3.1 患者个人因素 例1为肝癌患者，肝结构发生改变，加大了门静脉压力，下腔静脉、腹壁静脉、痔静脉发生充盈，血管壁变薄、脆性增加。患者本来已有消化道出血，加上肝癌患者凝血功能差，稍有损伤会出血不止。例2为高血压病3级的患者，已有多年高血压史，入院时血压为（160~200）/（70~130）mmHg，因血压持续升高，全身细小动脉痉挛硬化，血管壁通透性增加，加上血管内压较高，也可造成漏出性或破裂性出血［1］。插尿管，特别是反复插尿管更容易引起尿道机械性损伤，一旦出血，因血压高会导致出血不止。因此插管前用石蜡油充分润滑尿管及尿道外口，如前列腺增生、尿道狭窄的患者，插管前向尿道注入润滑止痛剂，如石蜡油加利多卡因。因利多卡因是一种局麻药，能穿透黏膜，使黏膜下神经鞘麻醉［2］，产生局部麻醉加润滑作用，也起到松弛尿道口作用，减轻插管时疼痛，减少尿管与尿道黏膜之间的摩擦力，使尿管顺利插入膀胱［3］。另外，插管时手法要轻柔，有阻力时不要盲目反复插管，应改变插管的角度，以防尿道充血损伤。

3.2 尿道插入深度不够 因双腔囊导尿管与普通导尿管不同，其尿管前端约2.8cm处有一个球囊，如果向球囊注水30ml、20ml、15ml、10ml，尿管前端至球囊顶端距离分别为6.2cm、5.6cm、5.3cm、5.1cm，这表明如果要向球囊注水越多，插管时深度就要越长，才能使球囊进入膀胱。如果按照基础护理教材所述男性患者导尿时插入17~20cm，见尿液后再进2~4cm后向球囊注水，这个膨大的球囊就有可能卡在后尿道，而且老年男性患者多有前列腺肥大，血运丰富，膨大的球囊长时间压迫后尿道会导致局部受损伤，甚至糜烂，拔管时又可能引起大出血。因此在应用双腔气导尿管时，如见尿管有尿液流出再要进管5~7cm，才能保证注水后的球囊完全进入膀胱内。

3.3 球囊注水太多 如向球囊注水30ml、20ml，球囊直径分别为3.8cm、3.3cm，而且注水越多、球囊越大。如果插管深度不够（球囊没有进入膀胱内），球囊长时间压迫尿道黏膜，造成局部血液循环障碍，引起局部溃疡出血。气囊与尿道黏膜摩擦面越大，对黏膜损伤范围越大。所以球囊注水不宜过多，以10~15ml为宜［3］。笔者在临床工作中曾多次见到长时间留置双腔尿管患者引起肉眼血尿现象，经调查当时操作者多数在向球囊注入生理盐水在20~30ml之间，后经减少球囊液体，稍微轻拉一下尿管及行膀胱冲洗血尿症状消失。

3.4 危重患者常有神志不模糊，躁动不安 易引起尿管移位，增加球囊与黏膜的摩擦力，容易引起尿道黏膜机械性损伤。因此，对危重躁动患者，导尿后要注意用约束带约束患者并妥善固定尿管，以防患者躁动时牵拉尿管引起尿道机械性损伤。

3.5 在拔尿管时没有注意一些细节方面的问题 拔尿管时除了动作要轻外，还要注意一些细节问题，尽量减少尿道损伤引起出血、疼痛等不适。据张菊芬报道［4］：拔尿管时如将气囊内生理盐水全部抽出，充盈的气囊瘪陷，气囊表面形成纵皱襞，加上气囊表面的壳垢及尿晶体龟裂形成锐角，难免对尿道黏膜造成损伤，如果在拔尿管时让气囊内保持适量的液体，使气囊轻微充盈并保持气囊乳胶平整光滑。笔者认为气囊内保留0.5ml液体为宜，以减少拔尿管时对尿道黏膜造成损伤。

【参考文献】

1 洪美玲.病理学.北京：人民卫生出版社，2003，133.

2 丁全福.药理学.北京:人民卫生出版社，2001，58-59.

3 林华瑶，谢春发，林石娣.套管式球囊导管置管成功率观察.南方护理学报，2004，11（12）:32-33.

4 张菊芬.两种拔尿管方法对尿道损伤的临床观察.南方护理学报，2003，10（2）:12-13.