超声刀在腹腔镜脾切除术中的临床应用

【摘要】 目的：探讨腹腔镜结合超声刀在脾切除术中的临床应用价值。方法：应用腹腔镜结合超声刀行脾切除12例，其中脾亢4例，外伤脾7例，脾肿瘤1例，均在全麻下实施腹腔镜手术。结果：12例手术均获成功，手术平均时间150min。无严重并发症发生，仅1例术后2周发生脾窝积液并感染，经手术引流。结论：腹腔镜结合超声刀行脾切除术具有较高的实用价值，在严格掌握手术适应证的基础上，腹腔镜行中等肿大以下脾切除术是可行的。
　　【关键词】 脾切除术；腹腔镜术；超声刀

　　【Abstract】 Ｏbjective:To explore the clinical value of ultrasonic scalpel in laparoscopic splenectomy(LS).Methods:Twelve patients were performed LS with ultrasonic scalpel,among whom four patients got hypersplenism,seven had spleen trauma,and one got splenoma.All the operations were completed under general anesthesia.Results:All the patients were performed LS with ultrasonic scalpel successfully,and the mean operation time was 150min.No severe complications occurred,except that one case were found with splenic recess infection and cured through operation and draninage.Conclusions:LS with ultrasonic scalpel has high clinical value,and it is feasible to carry out splenectomy by laparoscopy for normalsized to medium enlarged spleen,if the indications are strictly controlled.

　　【Key words】 Splenectomy;Laparoscopy;Ultrasonic scalpel

　　腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)始于1991年，由Delaitre首先报道，此后很多医师采用这一技术治疗原发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）、遗传性球红细胞增多症等血液病。LS的手术时间较开腹脾切除术(open splenectomy,OS)长，但就术后住院时间、胃肠道功能完全恢复时间、术后麻醉药用量及美观等方面而言，LS均优于OS，是一种安全可行的脾脏切除的新方法。 我院于2004年2月起应用超声刀开展LS 12例，效果良好，现报道如下。

　　１ 资料与方法

　　１.１ 临床资料 本组１２例中男８例，女４例。１８~４９岁。脾功能亢进4例（其中ITP 2例，门脉高压巨脾２例），外伤脾7例，巨大脾肿瘤1例。一级脾６例，二级脾５例，三级脾1例。手助脾切除术３例。

　　１２ 手术方法 均在气管插管全麻下使用超声切割止血刀实施LS。术前置胃管胃肠减压，全麻后患者取头高脚低、右侧斜卧双下肢低截石位，术者站在患者双下肢之间，助手站在患者两侧。采用四孔法，先在脐右侧用10mm的Trocar穿刺腹腔，建立人工气腹，插入腹腔镜，作为观察孔；在左腋前线肋弓下约3cm处穿入5mm的Trocar,作为超声刀进出的主操作孔；在剑突下2cm处穿入5mm的Trocar,主要用于牵拉胃和结肠，协助显露术野；以上两孔之间穿入10mm的Trocar，用于协助分离、切断血管操作。先用5mm超声刀头分离切断部分胃结肠韧带，找到位于胰腺上缘的脾动脉主干，在分支前用血管夹夹闭或用体内打结法将其结扎。超声刀切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，将胃大弯向上方牵拉，显露出胃短血管、脾上极和膈，靠近脾用超声刀切断胃短血管，游离脾上极，显露出脾门血管，分别结扎或用血管夹夹闭、切断脾门血管，在分离、显露脾门血管时使用超声刀，不易造成脾蒂血管损伤，可以避免大出血［1］。无论用血管夹或体内(或体外)打结法，近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固、确切。脾脏切除后，冲洗左上腹区，如发现小的出血，超声刀或电凝止血。将脾脏自腹腔取出的方法：送入塑料收集袋，打开后将脾脏移入袋中，将收集袋的开口经脐部穿刺孔处或手助切口处提起，使其贴近腹壁，随后排出腹内二氧化碳，撤走脐部的套管，在脐部穿孔处做一绕脐半环形3～4cm的切口，通过这个切口提出收集袋口，在收集袋内用卵圆钳或其他器械将脾脏搅碎后取出。

　　２ 结 果

　　本组１２例均在腹腔镜下应用超声刀完成手术，其中３例因脾脏肿瘤较大(直径大于２０cm)或出血较多采用手助完成手术。平均手术时间约150min，平均住院时间８d，脾窝和盆腔引流管在７２h内拔除。无严重并发症发生，仅1例外伤脾术后2周发生脾窝积液并感染，经手术引流。

３ 讨 论

　　脾脏血运丰富，血供复杂，拟行脾切除术的血液病患者又常合并血小板减少，因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制，LS时止血较OS更困难，因此LS术前除备足血液外，术中要保证术者随时可获得中转开腹手术所需的器械。73%的患者胰尾部距离脾门不到1cm，30%的患者胰尾紧贴脾门，因此分离脾门血管时注意勿伤及胰尾，尽量靠近脾被膜分离，切断脾动、静脉［2］。脾血管可分为两型：分散型(70%)和主体型(30%)。对主体型的脾血管适于用EndoGIA钉合器，而对分散型的脾血管分支应逐一结扎或逐一用血管夹夹闭处理［3］。本组病例对于较小的脾动脉紧靠脾脏用超声刀切断，直径大于３mm的血管结扎或夹闭后切断，脾动、静脉主干双重结扎后切断，未发生术后出血等并发症。对于巨脾行LS比切除正常大小或轻、中度增大的脾脏更困难，故目前用LS切除巨脾的报道较少。本组1例脾巨大囊肿行LS,采用手助方式，将脐部切口绕脐半圆形向上延长２~３cm切开，插入术者左手，在脐左侧３cm处穿刺置入观察镜，在手助下用超声刀顺利完整切除脾脏和肿瘤。取出时将脾脏和肿瘤提至手助切口，切开囊壁在肿瘤囊内将囊内容物夹碎后逐块取出，直至将整个肿瘤和脾缩小后从切口取出。因LS取出脾脏的切口小，所以取脾的过程是手术的限速步骤，有时比切除脾脏所花的时间还要长。多数作者将外伤性脾破裂大出血列入LS的禁忌证［4］，本组７例外伤脾中２例因出血较猛，采用手助下超声刀协助完成手术。术中探查腹腔时发现出血较多，脾破裂口较大，立即改用手助，首先用超声刀切断胃结肠韧带，术者用左手食指和拇指压迫脾动脉主干控制出血，用超声刀分离出脾动脉，先夹闭结扎脾动脉，再逐步切除脾脏。脾切除后自腹腔内取出时应注意装脾的收集袋应结实，保证不会在搅碎的过程中破裂；收集袋应无渗透性，防止含脾组织的浆液外渗至腹腔内造成自体脾组织移植，而导致ITP复发；患ITP等血液病的患者术前多经过激素治疗，40%以上的患者脾内含多种病原体，收集袋的破裂或渗透可能成为感染的重要原因［5］。LS具有伤口小、术后疼痛轻、术后麻醉药用量小、恢复快、住院时间短等优点；对有传染性疾病的患者，如HIV感染者，LS可减少手术人员被感染的机会；需行脾切除术的患者多数需用激素、化疗药等免疫抑制剂，术后伤口感染、伤口裂开的发生率较高，LS手术切口小、创伤轻，出现伤口并发症的机会相对较少。LS大的缺点是手术时间长，本组1例脾囊肿病例手术耗时4h，而普通OS术一般只需15h。对巨脾、出血多的病例，可延长脐部切口，加用手助的方法帮助显露和控制出血。在严格掌握手术适应证的基础上，腹腔镜结合超声刀进行中等肿大脾脏行脾切除是可行的。随着外科医师LS操作技术的熟练，LS手术时间会越来越短。

　　参考文献：

　　［１］ Hashizume M,Sugimachi K,Ueno K.Laparoscopic splenectomy with an ultrasonic dissector［J］.N Engl J Med,1992,327(6):438.

　　［２］ Poulin EC,Thibault C.The anatomical basis for laparoscopic splenectomy［J］.Can J Surg,1993,36(5):484488.

　　［３］ Robles AE,Andrews HG,Garberolgio C.Laparoscopic splenectomy:present status and future outlook［J］.Int Surg,1994,79(4):332334.

　　［４］ Poulin EC,Thibaule C,DesCoteaux JG.Partial laparoscopic splenectomy for trauma:technique and case report［J］.Surg Laparosc Endosc,1995,5(4):306310.

　　［５］ Rudowski WJ.Laparoscopic splenectomy［J］.Am J Surg,1995,169(2):282283.