摘要】 目的总结Bentall手术治疗主动脉根部瘤的临床经验。方法采用Bentall手术治疗主动脉根部瘤21例，其中主动脉瓣关闭不全伴升主动脉瘤样扩张13例，马凡综合征5例，大动脉炎1例，DeBakey Ⅱ型主动脉夹层2例。术前心功能分级(NYHA)Ⅱ级12例，Ⅲ级9例。同期行二尖瓣置换术3例，三尖瓣成形术2例，冠状动脉搭桥术2例。结果全组无手术死亡。术后并发症包括低心排综合征2例，严重心律失常1例，二次开胸止血1例。术后随访21例均恢复良好，心功能Ⅰ～Ⅱ级。结论Bentall手术是治疗主动脉根部瘤的方法。良好的缝合技术和较短的体外循环时间有利于提高手术成功率。
【关键词】 主动脉根部瘤;主动脉根部替换术;Bentall手术
Abstract： ob[x]jectiveTo summarize the experience of Bentall operation for aortic root aneurysm.Methods21 patients with ascending aortic root aneurysm underwent Bentall operation, including 13 cases of ascending aortic aneurysm and aortic valve regurgitation, 5 cases of Marfan syndrome, 1 case of Takayasu arthritis, and 2 cases of acute dissecting aortic aneurysm. Preoperatively, 12 cases were in NYHA function class Ⅱ and 9 cases in class Ⅲ. Concomitant operations included mitral valve replacement (3 cases), tricuspid valve annuloplasty (2 cases) and coronary artery bypass grafting (2 cases). ResultsThere was no operative death. The postoperative complications included low cardiac output (2 cases) and severe arrhythmia (1 case) and reoperation for hemostasis following open-heart surgery (1 case). Follow-ups showed that all the cases were successfully recovered, with heart function in class Ⅰ-Ⅱ.ConclusionBentall procedure should be the optimal option for ascending aortic root aneurysm, and furthermore, excellent surgical suture techniques in combination with reduced cardiopulmonary bypass (CPB) time are the essential factors to successful surgery.
Key words: aortic root aneurysm; aortic root replacement; Bentall procedure
主动脉根部瘤主要表现为升主动脉中层囊性坏死，导致升主动脉瘤样扩张，常累及主动脉瓣、主动脉窦及主动脉瓣环，造成主动脉瓣严重关闭不全。Bentall手术治疗主动脉根部瘤，可预防瘤体破裂，控制主动脉夹层的发生和发展，纠正严重的主动脉瓣关闭不全和冠状动脉供血不足，防止心功能衰竭。Bentall手术是治疗主动脉根部瘤的方法，长期效果优良。2003年10月—2009年12月，我们采用Bentall手术治疗21例主动脉根部瘤患者，现就处理经验总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组患者21例，其中男13例，女8例，年龄31～65岁，平均(44.5±9.7)岁。经手术明确诊断马凡综合征5例，大动脉炎1例，主动脉瓣关闭不全伴升主动脉瘤样扩张13例，DeBakey Ⅱ型主动脉夹层2例。合并二尖瓣中重度关闭不全3例，三尖瓣重度关闭不全2例。术前高血压病史6例，糖尿病史2例。心功能分级(NYHA)Ⅱ级12例，Ⅲ级9例。所有患者术前均行心脏超声心动图检查，升主动脉直径 (5.8±2.1) cm，左心室舒张末直径(LVEDD) (59.5±9.1) mm，左心室射血分数(LVEF) 0.56±0.07。21例均行螺旋CT或MRI检查，明确显示升主动脉瘤病变程度及范围。大于50岁患者术前均行冠状动脉造影检查，2例有明确的冠状动脉狭窄病变。
l.2手术方法
全组均采用静脉复合全麻，在低温体外循环心脏停搏下手术。尽可能靠远端阻断升主动脉，纵向切开主动脉根部瘤，经左、右冠状动脉开口间断顺灌含血冷心肌停搏液，心包腔置冰屑降温。探查主动脉内腔及主动脉瓣、左右冠状动脉开口位置，在右冠状动脉开口上方0.5～1.0 cm向左右横向剪开主动脉瘤壁约l/2周，剪除主动脉瓣。选择合适型号的带瓣人工血管，采用2-0 双头针带垫片的聚酯缝线间断褥式缝合吻合近心端，确认缝针均穿过主动脉瓣环，推下带瓣血管，打结固定。提起人工血管，于左冠状动脉开口相应位置打孔，直径0.6～0.8 cm，4-0 Prolene线连续缝合移植左冠状动脉，同法移植右冠状动脉，避免冠状动脉扭曲及吻合口张力。修剪人工血管至适当长度，与升主动脉远端对端吻合。合并二尖瓣或三尖瓣关闭不全者先经右心房、房间隔切口行瓣膜置换术或成形术。利用瘤壁或加心包包裹人工血管并与右心耳行内引流术。同期行二尖瓣置换术3例，三尖瓣成形术2例，冠状动脉搭桥术2例。主动脉阻断时间68～120 min，平均(78±16) min;体外循环时间82～136 min，平均(98±19) min。
2结果
全组无手术死亡。主要并发症：低心排综合征2例，严重心律失常1例，短暂精神症状2例，二次开胸止血1例。复查超声心动图提示：人工瓣膜功能良好，人工血管通畅，无动脉瘤复发。术后随访5个月～6年，心功能Ⅰ级18例，Ⅱ级3例。生活质量良好。1例大动脉炎患者随访3年未出现主动脉瓣周漏。
3讨论
1968年以来, Bentall术几乎适用于所有主动脉根部瘤和DeBakeyⅠ和Ⅱ型主动脉夹层且合并中～重度主动脉反流的病例,是治疗主动脉根部瘤或夹层为有效的经典术式[1]。
突发的主动脉瘤破裂、心包填塞、主动脉夹层和主动脉瓣关闭不全引起的心力衰竭和心律失常是主动脉根部瘤死亡的主要原因。多数患者常合并高血压、心功能不全及其他器官功能损害等并发症，因此需行积极的术前准备，控制高血压、改善心功能。术中维持麻醉和体外循环平稳, 冠状动脉移植通畅, 吻合口无出血和良好的心肌保护是手术成功的关键。术后出血是危险的并发症，常为动脉吻合口出血或渗血，积极预防和紧急处理出血并发症是手术成功的关键[2]。吻合口出血主要由于吻合技术不熟练和主动脉壁异常等使吻合困难所致。提高吻合质量，缝针应均匀、确切，缝线拉紧适度，避免割裂。升主动脉远端吻合时不横断主动脉全周。必须保证远端吻合在相对正常的主动脉壁上，因为主动脉开放后显露困难，应尽量一次缝合成功。冠状动脉的移植采用原位移植，按冠状动脉的自然位置在带瓣管道的相应部位开口做吻合，能避免冠状动脉的扭曲及吻合口的张力，防止吻合口出血。针眼出血或人造血管渗血一般可在鱼精蛋白中和后停止。以瘤壁包裹人工血管并与右心耳吻合行分流术,可以减少引流量。
升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全者，左心室受累明显，可导致左心室心肌不可逆的病理损害。Bentall手术时间长，术后易出现低心排，心肌保护很重要，尤其是左心室增大明显者，心肌灌注要充分。心肌保护目前多数采用含血心脏停搏液经冠状动脉开口间断灌注，结合心脏局部深低温;但合并冠状动脉狭窄者以冠状静脉窦逆行灌注为宜。心肌保护的重点是尽可能缩短心肌阻断时间，同时避免二次阻断。要求术者具有良好的操作技巧，以确保吻合一次成功。术后密切观察血压变化，控制血压在正常水平，可有效预防动脉吻合口因张力过高导致的出血。常规应用硝酸甘油0.5～5 μg∕(kg · min)，尼卡地平0.5～3 μg∕(kg ·min)或硝普钠0.5～5 μg∕(kg · min)使血压维持在90～110∕50～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均动脉压60～80 mmHg。
大动脉炎主动脉瓣关闭不全的外科治疗原则,应在大动脉炎稳定期(患者临床症状稳定,实验室监测指标基本正常)手术,主动脉根部置换术(Bentall或Cabral手术)的疗效明显优于单纯主动脉瓣置换术, 但仍有较高的瓣周漏发生率,术后长期应用糖皮质激素是提高疗效的关键因素[3-4]。
【参考文献】
[1]Bentall H, De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta [J].Thorax, 1968, 23(4):338-339.
[2]孙立忠，常谦，郑军，等.主动脉根部替换术231例临床分析[J].中华医学杂志，2000，80(10)：729-731.
[3]孙立忠，刘永民，胡盛寿，等.大动脉炎导致主动脉瓣关闭不全的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19(3)：129-130.
[4] 丛晓亮，赵仙先.多发性大动脉炎治疗进展[J].新医学，2009,40 (5): 331-333.
