【摘要】 目的探讨经阴道彩超对不典型宫外孕包块与宫内早孕流产合并卵巢外(或与卵巢部分正常组织关系密切)非囊性包块的鉴别诊断价值。方法回顾分析经手术及病理证实的43例患者的宫内外二维声像改变、彩色血流变化及子宫内膜动脉阻力指数(RI)，其中不典型宫外孕组(以下简称宫外孕组)32例，宫内早孕流产合并卵巢外非囊性包块组(以下简称流产组)11例。结果宫外孕组中30例为输卵管妊娠，1例为卵巢妊娠，1例为腹腔妊娠;均于宫外包块处探及绒毛组织细密稍高回声，宫内血流均不丰富。流产组中7例为流产合并盆腔单纯出血性包块，共3例误诊为宫外孕。除1例同时合并宫外孕患者外，余包块内均未探及绒毛组织细密稍高回声，子宫内血流显像因流产类型不同而异。结论经阴道彩超对于不典型宫外孕及宫内早孕流产合并卵巢外非囊性包块的鉴别有较大的临床价值。
【关键词】 经阴道彩超;不典型宫外孕;早孕流产;非囊性包块
由于近年来低孕龄女性人工流产增多，异常妊娠也随之增加，宫外孕增多，而宫内早孕流产合并宫外包块的患者也时常发现。因此早期自然流产应与异位妊娠鉴别[1]。典型的宫外孕及宫内孕流产较易诊断，但当早期流产宫内声像图不典型且合并卵巢旁非囊性包块时，超声科及临床医生都会很谨慎地考虑排除宫外孕，尤其是早期不典型宫外孕。本研究收集我院2006年5月—2010年5月手术及病理证实为不典型宫外孕患者32例及腹腔镜手术、病理证实为宫内早孕流产合并卵巢外非囊性包块患者11例，对其经阴道彩超的二维及彩色血流声像改变作回顾性分析比较，现报告如下。
1资料和方法
1.1病例资料43例均为我院妇科住院患者，年龄19~45岁，平均年龄31.5岁。月经周期 23~41天，平均29天。43例均有停经或阴道不规则出血史，41例伴有不同程度的下腹痛及妇科检查宫颈举痛。实验室检查：43例血人绒毛膜促性腺激素(HCG)均升高。超声探查：43例均探及盆腔非囊性包块，卵巢外41例，示与卵巢部分正常组织关系密切异常回声区2例。43例均伴子宫直肠窝积液，液性暗区前后径小于10 mm者16例，11~15 mm者17例，16~20 mm者7例，大于20 mm者3例。
1.2仪器德国Simenz sonoline-G50、百盛MyLab-20彩色超声诊断仪，5~7.5 MHz阴道探头。
1.3检查方法对经腹部超声探查未发现宫内典型孕囊、卵黄囊或隐见胚芽样回声而无原始心管搏动的病例行经阴道超声探查。探查时行多切面扫查，采取以下步骤:①探查宫腔有无孕囊或孕囊样回声，有孕囊样回声者观察其位置、形态及囊内有无胚芽及卵黄囊，囊周边有无积液。观察宫内彩色血流情况(采用双盲法：2位主治以上医师同时观察宫内彩色血流)，将其程度分为：丰富、稍增多、无变化及未探及动脉血流。测量子宫内膜厚度及子宫内膜动脉阻力指数(RI)。②探查有无盆腔积液，并测量记录子宫直肠窝的液性暗区前后径。③用彩色多普勒超声寻找妊娠黄体位置。④后检查附件区及腹腔：对宫内未见孕囊病例依次慢速扫查输卵管、卵巢、腹腔等部位，尤其注意妊娠黄体一侧的附件区。对宫内发现不典型孕囊或孕囊样回声的病例按照患者的腹痛部位重点扫查。发现包块时记录其大小，观察其内部回声及彩色血流变化。
2结果
2.1不典型宫外孕经阴道彩超表现经手术及病理证实宫外孕32例，其中30例为输卵管妊娠，1例为卵巢妊娠，1例为腹腔妊娠。其中1例合并陈旧性宫外孕，1例合并附件炎性包块。宫外孕组彩超图像改变为：①宫内空虚，均未见孕囊，部分可探及宫腔少量积液或假孕囊、积血块。子宫肌层彩色血流变化不明显或略增多。子宫内膜厚度：小于10 mm 17例，11~12 mm 13例，13~15 mm 2例。子宫内膜彩色血流信号无明显改变19例，稍增多11例，未探及2例。子宫内膜动脉RI均大于0.5或未探及动脉血流。②于卵巢外探及混合性或非均质性包块31例，卵巢部位异位妊娠包块1例，包块小为15 mm×12 mm，大为60 mm×38 mm。包块中均可探及片状绒毛组织细密稍高回声。32例中17例包块周边及内部探及少量彩色血流信号，15例彩色血流信号不明显。
2.2宫内早孕流产合并卵巢外非囊性包块经阴道彩超表现经腹腔镜及病理证实宫内早孕流产11例，其中流产合并宫外单纯出血性包块7例，其中2例术前误诊为宫外孕;1例合并黄体破裂，1例为合并陈旧性宫外孕伴盆腔炎性积液，1例为合并宫外孕，1例合并附件炎性包块误诊为宫外孕。流产组彩超图像改变为：①4例宫内探及完整不饱满孕囊并隐见较小胚芽样回声，2例探及不规则孕囊样回声，5例探及不完整孕囊样回声，所有11例均未见典型卵黄囊及原始心管搏动。子宫内膜厚度10~12 mm 6例，13~15 mm 4例，大于15 mm 1例。流产组宫内彩色血流及子宫内膜动脉RI与流产类型有关。先兆流产子宫内彩色血流信号丰富，子宫内膜动脉RI值低;难免流产子宫内彩色血流信号不丰富，子宫内膜动脉RI值高;不全流产子宫内彩色血流信号不明显，未探及子宫内膜动脉。②11例卵巢外(或与卵巢部分正常组织关系密切)非囊性包块内回声不均，7例盆腔单纯出血包块及1例陈旧性宫外孕包块周围及内部均未见彩色血流信号，另3例周边见少量彩色血流信号。除1例合并宫外孕者外，余包块内均未探及绒毛组织细密稍高回声。
3讨论
3.1不典型宫外孕与宫内早孕流产的发病、成像机制早孕流产需要与宫外孕鉴别。宫外孕从超声图像上分为孕囊完整的典型类和非孕囊型的不典型类[2]。流产与宫外孕均为妊娠不能正常继续，区别在于妊娠的位置不同。不典型宫外孕为异位妊娠的流产或破裂。早孕流产尤其是孕早期的难免流产及不全流产，孕囊或胚芽发育停止，随后发生底蜕膜出血。因胎盘绒毛发育不成熟，且孕囊发育小于相应孕周，声像图不典型。超声检查时，在遇到孕囊相对小而不典型且无卵黄囊、无胚芽回声或有胚芽样回声而无原始心管搏动的早期流产病例，宫内常合并出血，既不是宫内正常早孕或早早孕，又不同于宫外孕，有报道可根据其内膜厚度及宫内血流变化与宫内、外早早孕鉴别[3]。而超声检查时还时常发现这类流产合并卵巢外非囊性包块及盆腔积液的病例，对其明确诊断难度更大。故我们着重对早期流产中合并卵巢外非囊性包块的病例与较常见的不典型宫外孕包块加以鉴别。
3.2不典型宫外孕与宫内早孕流产合并卵巢外非囊性包块的二维及血流变化分析2组的二维声像图共同之处为均有卵巢外非囊性包块，不同之处为宫外孕(陈旧性除外)包块中均可见绒毛组织细密稍高回声，而流产组中除1例同时合并宫外孕包块外，余均未见绒毛组织细密稍高回声。2组的宫内彩色血流表现不同：先兆流产由于绒毛组织活性好而表现为宫内血流丰富，难免流产及不全流产则相反。宫外孕组宫内均无绒毛组织，无滋养层血流，彩色血流均不丰富,或未探及动脉血流，子宫动脉RI值高，均大于0.5。由此可见绒毛组织的位置及活性不同导致宫内回声及宫外包块的二维、彩色血流显像及内膜动脉RI不同。
3.3流产组病例分析流产组所合并的包块中有7例为盆腔单纯出血性包块，占63.6%。其中2例因经验不足误诊为宫外孕。余为合并黄体破裂1例，合并附件炎性包块1例，合并宫外孕及陈旧性宫外孕各1例。合并盆腔单纯出血性包块者可能是因为子宫内出血部位靠近输卵管开口而顺着输卵管流入盆腔。单纯出血性包块在流产组中出现比例明显较其他性质包块多。合并宫外孕1例系行人工受孕病例。合并附件炎性包块1例，因该例患者白细胞减少而误诊为宫外孕。合并陈旧性宫外孕1例因合并盆腔炎性积液较多而致判断不明。
综上所述，对宫内早期流产声像表现不典型，伴有盆腔积液，临床伴有腹痛的患者，超声医生在探查宫内的同时应考虑探查宫外，若发现卵巢外非囊性包块时应考虑到合并盆腔单纯出血性包块的可能，且应与不典型宫外孕鉴别。
【参考文献】
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