老年人社区获得性肺炎临床特点分析

作者：翁伟芳　　

　　【关键词】 老年人,性肺炎

　　社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是老年人常见的感染性疾病。随着社会人口的老龄化，老年CAP发病率也在逐年增加，从而严重影响着老年人的健康和生活。因此，有效、合理、安全地治疗老年CAP，是医学界一直在探索的问题。本次研究回顾246例CAP住院的患者临床资料，对照分析老年人CAP的基础疾病、临床特点、病原学特点及预后。现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　选择2004年6月至2007年6月住我院的CAP患者246例，符合中华医学会呼吸分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》的诊断标准[1]。其中男性165例，女性81例，年龄25～98岁，平均(65.21±23.05)岁。根据年龄分为老年组178例，其中男性106例，女性72例，年龄60～98岁，平均(76.42±21.63)岁。非老年组68例，其中男性23例，女性45例，年龄25～59岁，平均(48.26±10.85)岁。246例CAP患者中死亡9例，均为老年人。

　　1.2　方法　回顾性分析246例CAP患者的年龄、基础疾病、临床表现、影像表现、病原菌分布及预后。

　　1.3　统计学方法　统计分析使用SPSS10.0软件。计量资料以均数±标准差(■)表示。组间比较用χ2检验。设P<0.05为差异统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　CAP患者常见基础疾病情况见表1

　　由表1可见，老年组CAP患者的基础疾病以高血压病、冠心病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)为常见，非老年组以高血压病、支气管扩张、糖尿病、恶性肿瘤为常见。其中老年CAP患者中有高血压病、冠心病、脑血管病者较非老年患者明显增多，差异有统计学意义(χ2分别=10.92、15.11、14.69，P均<0.05);而非老年CAP患者中患有支扩者较老年患者明显增多。

　　2.2　两组CAP患者临床表现比较见表2

　　由表2可见，老年患者咳脓痰、气促、发绀显著多于非老年组，差异有统计学意义(χ2分别= 26.67、44.10、6.73，P均<0.05)。

　　老年组骤然起病38例(21.35%)，逐渐起病121例(67.98%)，隐匿起病19例(10.67%);非老年组骤然起病45例(66.18%)，逐渐起病23例(33.82%)。老年组末稍血白细胞计数>10×109/L者45例(25.28%)，中性粒细胞>0.7者136例(76.40%);非老年组末稍血白细胞计数>10×109/L者46例(67.65%)，中性粒细胞>0.7者61例(89.71%)。

　　2.3　影像学改变　CAP患者肺部X线或CT均有不同程度片状、斑片状、侵润性阴影。老年组58例(32.58%)提示双侧肺炎，32例(17.98%)提示胸腔积液。非老年组仅2例(2.94%)提示双侧肺炎，无胸腔积液。老年组双侧肺炎及胸腔积液显著多于非老年组(χ2= 23.44、14.05，P<0.01)。

　　2.4　病原菌分布情况及各年龄段病原学特点　见表3

　　246例CAP患者痰培养肺炎链球菌阳性仅2例，流感嗜血杆菌4例，非典型病原2例，可能与检测方法和技术以及重视程度有关。153例(62.20%)CAP患者未查到病原菌。老年患者的痰培养阳性率高，以G-杆菌为主，多数为肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、真菌。混合感染为常见。

　　2.5　预后　老年组治愈105例(58.99%)，好转58例(32.58%)，未愈6例(3.37%)，死亡9例(5.06%)，平均住院天数(27.61±3.46)d。非老年组治愈61例(89.71%)，好转7例(10.29%)，无死亡，平均住院天数(13.45±2.89)d。

　　3　讨论

　　老年人由于呼吸道局部防御机制减弱及全身免疫功能下降，其CAP发病率和病死率明显增高[2]。基础疾病多，临床表现不典型是老年人CAP特点之一。慢性基础疾病成为老年肺炎的重要危险因素并使临床表现更不明显[3]。本次研究的资料显示，与非老年组CAP患者相比，老年CAP患者临床表现不典型，咳嗽较轻，但脓性痰较多。约1/3患者无发热，发热多以低热为主。多数患者有气促，部分患者发绀。1/2患者有不同程度的消化道症状。15例(8.43%)患者有神志改变，有的以消化道症状及意识改变为主要临床表现。虽然老年组咳嗽较轻，但肺部体征较非老年组明显，肺部有啰音者121例(67.98%)，而非老年组16例(23.53%)，两者比较有显著差异(χ2=39.39，P<0.01)。在辅助检查方面，老年组白细胞升高仅占25.28%，半数以上正常，少数低于正常，但大部分(76.40%)有中性粒细胞分类增高。影像学改变也较为明显，超过1/3病例有双肺改变，部分病例有胸腔积液。另外，老年组病例合并基础疾病多，有时以基础疾病的症状为主。

　　两组痰细菌培养阳性率都较低，这与大部分病例都在门诊接受过抗感染治疗有关。此外，本次研究痰培养肺炎链球菌检出率极低，非典型病原检出率更低，而且62.20%患者感染的病原未明，考虑可能受标本、送检、接种不及时的影响。但老年患者的痰培养阳性率相对较高，以G-杆菌为主，常见为肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌等，与文献报道相符[4]。

　　在治疗方面，痰细菌培养及药敏试验对治疗有指导作用，但由于抗生素的院前广泛应用及老年人咳嗽反射差，遵医嘱顺应性差以及标本的采集、送检过程中的一些原因，痰培养阳性率不高。因此，对老年肺炎的抗生素应用主要是根据临床经验用药，因为老年人合并基础疾病较多，病情较重、较复杂，以往应用抗生素的种类也较多，故入院后多应用广谱抗生素治疗或联合应用抗生素，特别是喹诺酮类与第2、3代头孢菌素等联合应用疗效较好。但应根据其肝肾功能等情况，避免长期应用，同时注意个体差异和老年人的药物代谢特点。此外，全身营养支持及基础疾病的治疗，对老年CAP的治疗及预后起到一定的作用。本次研究中老年CAP组死亡9例，均有不同程度的心、脑、肾等基础疾病，当发生CAP时诱发这些脏器功能不全的加重，导致死亡。

　　因此，针对老年人CAP表现不典型及预后差等特点，应强调早期诊断并尽早使用抗生素治疗。同时加强营养支持、增强免疫力，维护脏器功能及精心护理亦是改善老年人CAP预后不可或缺的措施。