微骨孔穿刺引流治疗高血压脑出血

　 　作者：熊佳宁,孙冲,宋奎勤 作者单位：山东省桓台县人民医院,山东桓台,256400

　　【摘要】目的　探讨微骨孔穿刺引流治疗高血压脑出血的手术效果，提高患者的治愈率，生存率及预后良好率，改善生存质量。方法　所有患者入院时均行颅脑CT检查，按多田公式计算出血量，采用局麻加强化，穿刺血肿，术中抽出血肿占总容积的30～50﹪，合并破入脑室者，如果量大或者有梗阻性脑积水者，同时予以侧脑室体外引流。结果　按日常生活能力分级法评价患者的预后，Ⅰ级：完全恢复日常生活，23例;Ⅱ级：可独立生活或部分恢复，45例;Ⅲ级：拄拐行走或需他人帮助，32例;Ⅳ级：卧床但保持清醒，21例;Ⅴ级：植物生存状态，3例;死亡2例。结论　微骨孔穿刺引流治疗高血压脑出血，能提高患者的治愈率，生存率及预后良好率，改善生存质量，取得满意的临床效果。
　　【关键词】微骨孔,高血压,脑出血

　　高血压脑出血是神经外科常见的出血性卒中，具有起病急、病情重、病情复杂、死亡率高、致残率高等特点。我科自2008年9月至2010年6月采用微骨孔穿刺引流治疗高血压脑出血126例，明显提高了患者的治愈率，生存率及预后良好率，取得了满意的临床效果，现总结报告如下。
　　1　临床资料

　　1.1 一般资料　本组病例患者126例中，男73例，女53例。年龄38～79岁，平均52.4岁均有高血压病史，病程2～29年，平均16年。
　　1.2 临床表现　均为急性起病，其中中枢性偏瘫96例，头痛、呕吐88例，意识障碍22例，其中伴脑疝形成12例。按GCS评分，3～5分5例，6～8分17例，9～12分64例，12分以上40例。
　　1.3 出血部位　所有患者入院时均行颅脑CT检查，以出血中心部位作为出血点，基底节区86例，皮质下14例，丘脑26例。其中破入脑室者65例。
　　1.4 出血量　按多田公式计算，出血量(ml)=π6×血肿大长轴(cm)×血肿短轴(cm)×CT血肿层面数(层厚1cm)。血肿量30～100ml，平均48ml。其中30～40ml者29例，41～50ml者59例，51～60ml者25例，大于61ml者13例。
　　1.5 治疗方法　入院后若血压高于180/110mmHg着，凡昏迷者均予以静滴硝普钠降压，神志清楚者予以舌下含化硝苯地平片，将血压控制在150～160/90～100mmHg水平。所有病例手术前再次行颅脑CT检查定位，按CT扫描所示血肿大层面测量出穿刺点的位置，将一小的金属标志物贴于所定位置的头皮上，我们习惯于应用心电监护的一次性电极贴。再次扫描明确佳穿刺位置，避开外侧裂及重要功能区。
　　采用局麻加强化，于头皮上做一直切口，颅骨钻孔，电灼并十字切开硬膜，将引流管垂直于矢状面穿入血肿，穿刺成功后应用5ml空针缓慢抽吸，抽出血肿占总容积的30～50﹪，如有负压，切勿强行抽吸。合并破入脑室者，如果量大或者有梗阻性脑积水者，同时予以侧脑室体外引流。术后控制血压，6小时后注入尿激酶5万U加生理盐水3ml。2小时后放开，每日3次。
　　2　结果

　　引流2～6天后复查颅脑CT根据多田公式计算血肿量，血肿完全消失者24例，减少90﹪以上者46例，减少80～89﹪者35例，减少50～79﹪者25例。病人平均住院天数16天，随访1～1.5年。按日常生活能力分级法评价患者的预后，Ⅰ级：完全恢复日常生活，23例;Ⅱ级：可独立生活或部分恢复，45例;Ⅲ级：拄拐行走或需他人帮助，32例;Ⅳ级：卧床但保持清醒，21例;Ⅴ级：植物生存状态，3例;死亡2例。1例死于肺部感染并多脏器衰竭，一例死于植物生存状态家属放弃。其中3例因再出血行开颅血肿清除。1例患者手术前后颅脑CT对比见图1。
　　3　讨论

　　高血压脑出血是一种高死亡率及高致残率疾病。随着高血压患病率逐年增高，高血压脑出血发病率亦逐年升高，并且往往起病急骤，病情凶险，预后差，死亡率和致残率均较高，存活的病人也往往遗留有严重残疾，包括言语和肢体活动障碍，严重影响患者的生活质量[1]经内科保守治疗其死亡率为40～60﹪。外科手术治疗高血压脑出血国内外报道较多，但手术方式目前仍没有统一的标准，微创手术的应用提高了手术治疗高血压脑出血的疗效，降低了患者的致残率和死亡率[2]。传统的开颅手术多需在全麻下进行，手术创伤大，并不能完全清除血肿，部分病人去骨瓣减压，同时也会增加开颅后的颅脑损伤，还需再次手术行颅骨修补术，增加病人负担。而应用微骨孔穿刺引流术具有操作简便易行、需时短，对脑组织损伤小，血肿清除较，术后创伤性脑水肿轻，疗效确切，病人恢复快，患者生存质量显著提高，已成为急诊治疗脑出血的重要方法之一。
　　关于手术时机的选择：根据临床实践研究证明[3]，高血压脑出血在出血后6小时血肿周围脑组织出现继发性损伤，早期则仅为血肿占位挤压脑组织撕裂伤。因此，病人入院后即着手准备各种术前准备，争取在6小时之内置引流管，抽出部分血肿，减轻血肿压迫，减轻血肿产生的凝血酶、补体、血红蛋白分解产物、血浆蛋白等对脑组织产生的继发性损害。
　　在高血压脑出血病例中，再出血的主要原因是血压控制不理想，高血压脑出血病人的出血机制是持续性高血压可使脑内小动脉硬化，玻璃样变，形成微动脉瘤，当血压骤然升高时破裂出血。而且血压越高，其预后越差[4]。因此，术后管理好血压是防止再出血的重中之重，我们的经验是术后先静滴硝普钠降压，待1天后若病人清醒改口服降压药，若不清醒留置胃管，经胃管注入。血压控制水平为入院时血压下降30～40mmHg左右为宜。
　　高血压脑出血应用多的溶栓药物仍然是尿激酶，我们习惯于3ml生理盐水加5万U尿激酶，每日3次，与王永和[5]得出的佳有效剂量是相符的。
　　【参考文献】
　　[1]吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M]第2版.北京:人民卫生出版社,2007：397-397.

　　[2]刘增良,刘洋,高伟达,等.高血压脑出血超早期手术治疗疗效分析[J].精神疾病与精神卫生,2009,5:123-124.

　　[3]勾俊龙,毛群,邢复明,等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志,2008,19(2):194.

　　[4]甘露,戴卫红,孟令海,等.163例脑出血内科治疗预后分析[J].白求恩军医学院学报,2004,2(3):148-150.

　　[5]王永和,王成东,武丽丽，等.尿激酶体外溶凝量与时效的实验观察[J].潍坊医学院学报,2010,26(5):342-343.