颅内血肿微创清除术配合中药治疗高血压性脑出血临床观察

　　作者：刘荣辉,李宁,杨甫臣,亓鹏浩 作者单位：辽宁中医药大学附属医院神经外科,辽宁沈阳,110032

　　【摘要】目的 研究醒脑开窍活血汤剂治疗高血压性脑出血的临床效果。方法 将116例出血量≥30mL的高血压性脑出血患者随机分为治疗组60例和对照组56例。两组均在常规治疗基础上进行早期颅内血肿显微镜下微创清除术。治疗组加大黄粉每次1g，每日3次口服或鼻饲;醒脑开窍活血汤剂治疗。结果 治疗组日常生活能力显著优于对照组(P<0.05);治疗组平均催醒时间和再出血率与对照组相比，差异均具有显著性(P<0.01)。结论 醒脑开窍活血汤剂治疗高血压性脑出血能明显提高患者的日常生活能力，缩短昏迷时间，减少再出血率。
　　【关键词】醒脑开窍活血汤剂,脑出血,高血压性,中西医结合治疗
　　高血压性脑出血是严重威胁人类健康的常见病，当出血量≥30mL时，病死率和致残率均高，一般都要尽早进行颅内血肿清除术来挽救患者的生命。本院自2008年6月—2012年1月共收治116例出血量≥30mL的高血压性脑出血患者，其中60例采用醒脑开窍活血汤剂配合颅内血肿清除术治疗，取得较好的疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 116例高血压性脑出血患者均有高血压病史，诊断符合1995年第四届全国脑血管会议脑出血诊断标准，采用多田氏公式计算出血量≥30mL。随机分为两组。治疗组60例中，男35例，女25例;年龄38-85岁，平均66.5岁;出血量30-40mL13例，41-60mL31例，61-80mL11例，>80mL5例;出血部位：皮层出血5例，基底节出血25例，脑干背侧出血18例，小脑出血7例，脑室出血3例，丘脑出血2例。按意识分级[1]：I级5例，Ⅱ级8例，Ⅲ级35例，Ⅳ级9例，Ⅴ级3例;发病至手术时间3-18h，平均10.6h。对照组56例中，男33例，女23例;年龄36-78岁，平均65.3岁;出血量30～40mL12例，41～60mL30例，61～80mL9例，>80mL5例;出血部位：皮层出血6例，基底节出血23例，脑干背侧出血17例，小脑出血5例，脑室出血3例，丘脑出血2例;按意识分级[2]：I级5例，Ⅱ级9例，Ⅲ级32例，Ⅳ级7例，Ⅴ级3例;发病至手术时间3-17h，平均9.8h。两组患者的年龄、性别、出血量、出血部位、意识状态及手术时间等均有可比性(P>0.05)

　　1.2 治疗组的中医辩证分型 60例均为中脏腑型。舌象：51例舌质红，舌边有瘀点，苔黄;9例舌红绛，舌边黯，苔黄腻。脉象：45例脉弦滑;15例脉弦数。辨证为痰蒙神窍15例，痰热内闭心窍30例，肝阳上亢15例，各型均合并有血瘀阻络。
　　1.3 治疗方法 两组均采用常规治疗方法：①吸氧、监护，保持生命体征稳定，脱水、利尿、降颅压，纠正水、电解质紊乱，防治感染和消化道出血，营养支持治疗等。②两组均早期进行显微镜下颅内血肿微创清除术。脑室积血量多时，可进行脑室引流及腰穿脑脊液置换术。治疗组每次加用大黄粉1g，每日3次鼻饲或者口服，3天后加用醒脑开窍活血汤剂，药用：天麻15g，钩藤10g，黄岑12g，赤芍、石菖蒲各15g，红花10g，地龙、丹参各15g，牛膝、茯苓各20g，川芎、桃仁、当归各10g，牡丹皮15g。水煎服。
　　1.4 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 疗效评价标准与结果
　　2.1 疗效评价标准 临床疗效比较，按照文献标准。日常生活能力(ADL)Ⅰ级：完全恢复正常生活;Ⅱ级：部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活;Ⅲ级：家庭生活需人帮助，需用拐行走;Ⅳ级：卧床不起，但有意识;Ⅴ级：植物人状态。
　　2.2 两组存活患者ADL比较 治疗组ADL Ⅰ级和Ⅱ级患者共39例，与对照组Ⅰ级和Ⅱ级患者共23例相比，差异具有显著性(P<0.05)。
　　2.3 两组患者催醒时间与再出血并发症比较 治疗组意识恢复时间为3-70h，平均28.6h;对照组意识恢复时间为15-157h，平均45.3h;两者相比差异具有显著性(P<0.01)。治疗组再出血3例，对照组再出血9例，两者相比，差异有显著性(P<0.01)。
　　3 讨论

　　近年来，各种微创治疗脑出血的研究颇多。笔者采用显微镜下微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血，取得了较好疗效。但同时笔者也发现，按照常规西医治疗，患者的致残率仍然较高。中医认为：高血压性脑出血属中风范畴，大量脑出血多表现为痰蒙神窍、痰热内闭心窍及肝阳上亢等中脏腑危象;从舌象和脉象来看，提示合并有血瘀阻络。
　　中医认为“离经之血便是淤血”，“血菀于上，逆而不下即为瘀”，故高血压性脑出血中医病理特点除表现为痰热蒙闭清窍、肝阳上亢外，始终离不开瘀血阻络。针对高血压性脑出血这一发病机制，本组采用了大黄粉和中药汤剂以化痰醒脑开窍、活血化瘀，取得了较好疗效，显著提高了ADL及催醒时间。
　　以往的观点认为脑出血早期不能用活血化瘀药，否则可能导致再出血。现代医学认为，高血压性脑出血的病理基础是由脑内小动脉的玻璃样变性和小动脉瘤破裂引起，与凝血障碍无关，而且出血中风患者血液流变性多呈黏、浓、凝、聚的特点。活血化瘀药对凝血机制和血液流变学指标具有双向调节作用。用CT动态观察活血化瘀药治疗脑出血后，表明活血化瘀药具有加速血肿吸收、改善微循环、减轻脑水肿、促进神经功能恢复、提高生活质量的作用。
　　大量脑出血的血肿占位效应和继发性脑水肿可迅速发展为脑疝。血肿释放的血管活性物质能进一步加重神经细胞损害。对出血量≥30mL的高血压性脑出血患者，单纯内科保守治疗，病死率高达80%以上，必须尽早进行血肿清除手术，否则将失去抢救机会。颅内血肿清除术具有创伤小、疗效高、耐受性好的特点。从对照组来看，大大降低了病死率，提高了疗效，但致残率仍高。治疗组加用醒脑开窍活血中药后，明显提高了日常生活能力，降低了致残率，再出血率亦有明显降低。中西医结合治疗优于单纯西医治疗，值得临床进一步推广。
　　【参考文献】
　　[1]中华医学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，2002,29:379.

　　[2]王忠诚.脑血管病学及外科治疗[M].北京：北京出版社，2004：63.