医用几丁糖预防剖宫产术后腹腔粘连临床观察

　作者：范玉香,杜进巧,王志芹,杜雪芬　　作者单位：河北省赞皇县医院妇产科

　　【关键词】 医用几丁糖; 剖宫产术;腹腔粘连

　　腹腔粘连是腹盆腔手术后常见的并发症之一，资料显示发生率约为55%～95%[1]，轻则引起腹部不适，重则导致粘连性肠梗阻。剖宫产是产科临床常用手术，并且剖宫产率逐年上升，但初次手术后造成的腹腔粘连为再次手术带来了困难。回顾性分析我院2005年1月至2011年1月收治的以剖宫产结束妊娠的患者446例，进行对照分析，探讨医用几丁糖预防术后腹腔粘连的效果。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　收集我院2005年1月至2011年1月收治的有严格剖宫产指征孕妇446例，其临床资料完整。治疗组230例，年龄19～36岁，平均年龄26岁;对照组216例，年龄18～37岁，平均年龄25岁。手术方式为子宫下段剖宫产，麻醉方式为持续性硬膜外麻醉。所有产妇营养状态良好，均属于第1胎剖宫产术，术前均无盆腔手术史及慢性盆腔炎病史，无产科并发症及内外科合并症。手术后所有患者随访6个月～2年。其中行再次剖宫产患者治疗组112例，对照组108例。2组年龄、病程、手术方法、术后用药等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2　材料

　　医用几丁糖为上海其胜生物制剂有限公司提供，容量2 ml。

　　1.3　方法

　　应用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取平卧位，放开尿管，听胎心后，常规用碘伏棉球消毒手术视野皮肤3遍、铺无菌单，取下腹部正中脐耻之间做纵切口长约8～10 cm，切开皮肤、皮下组织，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，打开腹膜进入腹腔，洗手探查(用0.9%氯化钠溶液冲洗手套上的滑石粉)，纠正子宫位置后，打开子宫膀胱腹膜反折，在子宫下段切一小口向两侧撕开约8～10 cm，破膜，吸净羊水取出胎儿，艾力斯钳夹子宫上下缘及左右宫角，宫体注射缩宫素20 U，娩出胎盘胎膜，干纱布擦宫腔3遍，1号可吸收线连续逢合子宫全肌层及膀胱子宫腹膜反折[2]。检查双侧附件均无异常，若有肿瘤，一并摘除或剥离;子宫切口无渗血。0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔积血，洗净，清点器械、敷料无误后，缝合腹膜前，治疗组用医用几丁糖2 ml均匀涂布于子宫切口表面、手术部位附近的肠管、内脏表面以及腹膜面。对照组应用氯化钠溶液2 ml，其他手术操作相同。

　　1.4　疗效标准

　　显效：第1次剖宫产术后3年内，腹、盆腔无疼痛，第2次剖宫产术中见腹腔无粘连、子宫表面光滑;有效：偶有腹痛、不影响工作生活，但腹腔内有少许大网膜与腹膜、子宫切口粘连;无效：经常腹痛，大网膜与腹膜、子宫表面广泛粘连，子宫后壁与肠管粘连，甚至肠粘连。

　　1.5　统计学分析

　　计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　2组腹痛发生率比较

　　初次剖宫产术后，治疗组腹痛发生率2.6%(6/230)，低于对照组8.3%(18/216)(P<0.05);2组均未发生肠梗阻。

　　2.2　2组疗效比较

　　治疗组再次剖宫产112例，显效87例(77.7%)，有效17例(15.2%)，无效8例(7.1%)，总有效率92.9%。对照组再次剖宫产108例，显效52例(48.1%)，有效21例(19.4%)，无效35例(32.4%)，总有效率67.6%。治疗组中总有效率明显高于对照组(P<0.05)。

　　2.3　2组再次部宫产术中腹腔粘连情况比较

　　2.4　不良反应比较

　　2组患者初次剖宫产术后手术切口均愈合正常，无延期愈合。治疗组患者均未出现局部及全身不良反应。2组再次剖宫产术中腹腔粘连情况

　　3　讨论

　　腹腔粘连是腹部手术后常见的并发症，随着对腹腔粘连形成机制认识的不断深入，现认为肠粘连的病因极少数是腹腔内先天因素所致，如发育异常、胎粪性腹膜炎;主要的原因是后天因素，常见的有盆腔手术、感染、出血、渗出、积液、机械性损伤、组织缺血、外源性物质的植入、异物存留，如手套上的滑石粉、缝合材料等、肠管暴露于空气中时间过长、腹膜的炎症以及个体因素等。粘连到一定程度可引起粘连性肠梗阻，手术治疗并不能消除粘连，相反术后还可能形成新的粘连，且随手术次数增多粘连愈严重，尤其是粘连体质的患者。腹腔粘连临床较为常见，可以引起小肠梗阻、盆腔疼痛、宫外孕、不孕等并发症，对女性的健康危害很大。近年来，多种因素造成产科剖宫产率的不断上升，术后腹腔粘连成为再次剖宫产术难以避免的问题，并且很大程度上增加了再次手术的操作难度[3]。所以多年来对预防粘连研究较为活跃，从粘连的各个环节进行干预，以期达到预防粘连的目的。

　　预防肠粘连方法：(1)严格掌握剖宫产指征;(2)提高手术技术，严格无菌操作，动作细致轻柔、减少组织损伤及不必要的干预、严格止血、避免肠管暴露时间过长、避免导入异物，这是预防粘连的主要方法。(3)术后早期活动，促进肠蠕动恢复，也能减少腹腔粘连的形成;(4)使用药物、隔离剂等[4]。

　　医用几丁糖是从甲壳类动物的外壳中提纯的天然高分子化合物，化学名称为N-乙酰氨基葡萄糖多聚体，pH值接近中性，无毒、无刺激、无免疫抗原性、无热源反应、无溶血、无致基因突变等反应，组织相容性好，在体内可吸收降解，是一种新的体内植入生物材料。由于几丁糖高分子化合物的空间结构复杂，且含有高活性的功能基因，因此具有多重预防粘连的生物活性，作用机制是：(1)促进上皮细胞生长，抑制成纤维细胞生长，从而阻断胶原纤维的来源，能溶解于酸;(2)止血作用、抑制血纤维蛋白束形成，从而减少术后血肿机化造成的组织粘连;(3)生物屏障作用，一般能在局部停留超过3周以上;(4)抑菌作用，可降低局部感染机会[5,6]。而上述作用都直接或间接参与防止粘连作用。Kennedy等[7]报道了其在预防子宫和小肠粘连模型中的作用，可减低粘连面积和强度。杨新平等[8]实验结果显示，几丁糖不会增加动物的死亡率，可明显降低Ⅲ～Ⅳ级粘连的发生，而且粘连发生率减少28.6%，与对照组比较差异有统计学意义，这表明它确实能降低术后粘连程度。

　　我院通过临床对比观察，医用几丁糖用于临床可有效预防剖宫产手术后组织粘连，使粘连发生率明显下降，尤其是人体临床研究，在术后各项观察指标，特别是二次手术时的原位观察，客观实际的证明涂抹医用几丁糖的组织部位无明显粘连或不发生粘连。应用医用几丁糖应注意：(1)关腹前要保证麻醉满意，防止局部几丁糖的脱落;(2)应用前冲洗干净腹腔内渗液及积血，必要时局部用纱布拭干;(3)涂抹均匀，形成光滑层面，用量不宜太大。医用几丁糖具有应用简便、使用经济、效果确切的优点且未发现过敏及其他不良反应，在预防剖宫产术后腹腔及疤痕粘连是一种比较理想的生物材料，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　1　Diamond MP.Nezhat Adhesions after resection of ovarian endometriomas.Fertil Steril,1993,59：934-935.

　　2　苏应宽，刘新民主编.妇产科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2004.106.

　　3　伍飞燕，袁辉华.两种剖宫产术氏术后腹腔粘连情况比较.江西医药，2011,46：58-59.

　　4　杜善敏.新式剖宫产及改良术的临床应用.河北医药，2009,31：2405-2406.

　　5　Vlahos A，Yu P，Lucas CE，et al.Efect of a composite membrane of chitosan and poloxamer gel on postoperative adhesive interactions.Am Surg,2001,67：15-21.

　　6　Diamond MP，Luciano A，Johns DA，et al.Reduction of postoperative adhesions by N，O-carboxymethylchitosan：a pilot study.Fertil Steirl,2003,80：631-636.

　　7　Kenndy R，Costain DJ，Mc Alister VC，et al.Prevention of experimental postoperative adhensions by O-carboxymethyl chitosan.Surgery,1996,120：866.

　　8　杨新平，姜洪池.几丁糖对大鼠术后腹腔粘连的预防作用.中国普通外科杂志，2003,12：501-502.