临时气囊漂浮电极不同静脉心脏起搏途径临床观察

　     心脏起搏技术在近半个世纪前就已经在临床上应用，1973年Schnitzler等首先报道了使用气囊漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏的病例。双极气囊漂浮电极因其操作技术简单实用，无需在X线透视下进行的优点而越来越多的应用于临床。随着外科手术技术及麻醉安全性的提高，更多的疑难危重患者得到了及时的外科手术救治，对于合并严重心律失常如窦性心动过缓、病态窦房结综合征、II/1B度房室传导阻滞等患者，外科手术前安置临时起搏器，能够扩大手术适应证，提高麻醉及手术安全性，使患者能够安全度过围手术期。但床旁气囊漂浮电极植人的静脉途径较多，如何选取更加安全、有效的静脉途径提高操作成功率，减少并发症是临床医师关注的热点。本研究选取2011年6月一2012年5月在河北大学附属医院植人心脏临时起搏电极的外科患者进行分组比较，旨在观察不同静脉途径植人电极的临床效果，现报道如下。 　　

　     1临床资料
　　1.1一般资料选取上述时期外科植人临时起搏电极的患者80例，均为窦性心动过缓,1I度及111度房室传导阻滞、阿托品试验阳性可疑病态窦房结综合征的患者〔将患者随机分为A组(右股静脉),B组(右锁骨下静脉),C组(左锁骨下静脉)和D组(右颈内静脉)，每组20例，各组应用相应的静脉途径植人临时气囊漂浮电极进行右心室起搏，术后24h拔除临时起搏电极。各组患者一般资料具有可比性。 　　
　     1.2方法术前访视患者，查血常规、凝血四项、肝功、’肾功等均无明显异常，无深静脉穿刺操作及电极植人禁忌。术前2h植人临时气囊漂浮电极。患者取平卧位，连接心电监护，暴露相关穿刺部位，右侧股动脉穿刺组进行会阴区常规备皮，消毒铺单，1%利多卡因局麻后，采用Seldinger穿刺法穿刺深静脉，穿刺成功后置人6F带止血阀导管鞘并进行肝素盐水冲洗。电极导管尾端与配备的专用注射器相连，体外检查气囊是否漏气。首先将电极导管尾部的正负极与临时起搏器正负极进行正确、稳固的连接，并开启临时起搏器，经鞘管送人气囊漂浮电极，推送电极约巧c;m以上确保气囊顶端跨过鞘管顶端后，向气囊内注人ImL空气并锁闭注射器，继续向前推送漂浮电极，当心电监护显示室性期前收缩并间断出现心室起搏信号时，提示电极进人右心室，开启注射器阀门释放气囊内气体。调整起搏电极尽可能使用右心室心尖部起搏，心电监测提示:11导联心室起搏信号为先负后正宽大畸形的QRS波群，起搏阂值小于1.2V。起搏稳定，固定电极，退出鞘管，再次进行起搏功能测试至起搏功能良好。设定起搏器参数:感知灵敏度1.6mV，起搏电压3.0一5.0V。工作模式为VVI，设定起搏频率高于基础心率20次/min,不低于60次/min。使用无菌敷料蘸生理盐水擦净皮肤，干燥后，穿刺点局部使用无菌棉球压迫，使用2块3}4敷料(静脉留置针无菌贴膜)粘贴固定。穿刺点局部压迫5min止血。 　　

　     1.3观察指标静脉穿刺成功时间:从注射局麻药物算起(换算为分钟);电极植入至成功起搏时间(换算为分钟);电极植入深度、成功率、并发症。 　　

　     1.4统计学处理使用SPSS13.0统计学软件分析首先进行组间均衡性检验，计量资料以无士、表示，检验方差齐性，之后组间比较使用one-wayANOVA法，两两比较使用LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。 　　

2结果
　　B组、C组静脉穿刺时间无显著性差异(P>0.05),D组静脉穿刺时间短;B组、G组、D组电极植人至成功起搏时间无显著性差异(P>0.05)，但D组电极植人至成功起搏的时间在数值上有差异。A组起搏电极植人深度深(P<0.05),B组、C组、D组电极植人深度无显著性差异。见表1.A组成功率高(),B组、C组、D组各有1例换用其他途径。各组均无严重并发症如血气胸、严重血肿、假性动脉瘤等。 　　

　     3讨论
　　植人气囊漂浮电极进行心室临时起搏具有迅速、简单、成功率高的特点，已经作为抢救窦性心动过缓、111度房室传导阻滞、室性逸搏等急重症的紧急救治措施。其静脉植人途径的多样性，虽为临床医生提供了多种选择，但各部位操作难度、操作时间、电极植人深度、并发症等差异的不同又限制了术者全面操作能力。 　　

　     本研究通过临床比较经右侧股静脉、右(左)侧锁骨下静脉及右侧颈内静脉不同植人途径的差异，发现各组均无明显并发症出现，右侧股静脉组成功率高，锁胃·下、右侧颈内静脉途径各有1例换用其他途径，颈内静脉组穿刺用时短，电极植人至成功起搏时间短。颈内静脉途径距离心脏近，走行平直，弯曲少，电极更容易通过三尖瓣进人右心室，电极植人深度为(30.69士1.72)cm。股静脉穿刺具有明显的优势，具有解剖定位容易、周围脏器少以及并发症少的优点.锁骨下途径由于容易出现血气胸，无法局部按压止血的特点，谨慎的操作可能是导致其穿刺时间延长的原因之一。 　　

　     根据临床观察结果并结合多年操作经验，笔者认为操作的熟练程度至关重要，建议初学者应采用股静脉途径，避免严重并发症的出现，待技术提高后再采用右侧颈内静脉途径，增加操作技巧并养成体会穿刺角度及深度以避免出现血气胸的素质，后练习锁骨下静脉途径，避免其可能导致的严重并发症。以下细节在操作中应给予足够重视:进行股静脉穿刺时禁忌粗暴穿刺反复损伤股动脉而不给予压迫，而增加血肿及假性动脉瘤的危险。锁骨下静脉穿刺成功后，送人J型导引导丝时，动作应缓慢并询问患者是否有颈部及耳部不适感，如患者有肯定回答，则说明导引导丝进人颈内静脉至头部，可能产生严重并发症，需立即停止操作并后撤导丝，重新调整推送角度。进行颈内静脉穿刺时要精确定位，否则，刺破颈内动脉后出血增加颈动脉鞘内压力而压迫颈内静脉，使再次穿刺成功率显著降低。 　　

　     本研究结果显示右侧股静脉、右(左)侧锁骨下静脉及右侧颈内静脉的不同植人途径均安全有效。右侧颈内静脉途径穿刺时间、电极植人时间短，电极植人浅，成功率高，并发症少而安全性高，更适合临床推广。 　　

　     〔参考文献〕 　　

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