腹壁切口子宫内膜异位症声像图分析

作者：卫建莲　　作者单位：江苏省南通市通州区中医院

　　【摘要】 目的：探讨剖宫产手术后腹部切口子宫内膜异位症诊断。 方法：对20例腹部切口子宫内膜异位症的患者进行回顾性分析和总结。结果：剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症是剖腹产术后远期并发症之一。多发生于剖宫产术后2年左右，表现为手术切口部位出现随月经周期而出现的痛性包块，随病程发展而增大，有较典型的病史和临床表现。结论：彩色多普勒超声可作为检查腹壁切口子宫内膜异位方法之一，为临床提供有价值的影像学信息，值得临床推广应用。

　　【关键词】 剖宫产术后;腹部切口;子宫内膜异位症

　　子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质在宫腔以外部位种植生长，常见的部位是卵巢和盆腔，也可发生宫颈、阴道、会阴、腹部切口。近年来随剖宫产率的升高，腹部切口子宫内膜异位症的发生率也有明显升高趋势。对我院1995年8月～2010年4月收治的23例子宫内膜异位症进行回顾分析，探讨多普勒超声检查对剖宫产手术后腹部切口子宫内膜异位症的诊断价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：患者年龄25～42岁，平均30.4岁，孕次1～5次，产次1～2次，20例患者中18例于一次剖宫产术后发生，占90.00%。2例二次剖腹产术后发生，占10.00%。其中4例为腹壁纵切口，余均为腹部横切口。发病时间短于产后6个月。长于产后125个月，平均30个月。其中2例同时合并盆腔子宫内膜异位症。

　　1.2 临床表现及诊断：所有患者均有与月经相伴的周期性伤口胀痛和逐渐增大的触痛结节或包块，无经期结节部位出血。20例术前行超声检查，均为边界不清之低回声包块，径线为1.0～5.0 cm，平均为2.6 cm，术后径线明显大于术前，为2～6 cm，平均3.4 cm。均经病理检查确诊。

　　1.3 仪器与方法：采用日立公司HITACHI EUB-6500彩色多普勒诊断仪，探头频率为7.5～12 MHz;彩色流速为较低水平，彩色增益较高水平，不出现伪像;声速与血流夹角小于60度。患者仰卧位，平静呼吸，暴露手术切口，对切口肿物处作连续滑行的纵切和横切面扫查，观察病灶形态、境界、包膜、内部回声，用彩色多普勒观察肿块内部血流信号分布及血流性质。

　　2 结果

　　超声表现为实质性低回声的16例，形状不规整，无包膜，周边界限尚清，多呈较均低回声(图1)，混合性团块回声4例。无回声暗区内有或无细弱光点沉积，光点可随体位移动，CDFI示杂色点状血流显示，PW未能探及血流信号(图2)。20例患者均在腹壁切口处软组织内探及肿物，位于皮下脂肪层8例，累及腹直肌11例，累及大网膜1例。肿物小12 mm× 10 mm，大48 mm× 42 mm，大体病理所见：灰白色组织，多有囊性感，充以巧克力色液体，部分区域较硬。镜下可见：真皮内不规则腺腔嵌于有细胞和血管成分的间质内，与功能性子宫内膜的间质相似。纤维结缔组织及横纹肌组织内见大小不等子宫内膜腺体及少量间质细胞，腺腔有与月经周期子宫内膜细胞一致的一排细胞，在增生期，上皮的核分裂相多见，分泌期则示顶浆分泌。上皮蜕变时，腺腔内见红细胞，上述组织象的改变与经期不完全一致[1]。

　　3 讨论

　　3.1 内膜异位症的定义和命名：传统观点认为一切在子宫腔以外生长的内膜均称为“子宫内膜异位症”，而现在的发现，几乎所有的女性一生中都会出现轻度与表浅的内膜异位症[2]，但由于妊娠或服用避孕药引起的激素变化而自然萎缩。目前，大多数学者仍接受内膜种植及经血逆流学说，子宫内膜由功能层及基底层组成。基底层可增殖分化重新变为功能层。如基底层细胞移至适宜环境如腹壁、侧切口或宫颈撕裂口则黏附分化形成内异灶[3]。种植学说意味着人为造成的内异症，无疑是术时子宫内膜带至切口直接种植所致。但发病率较低，可能与产后体内雌激素水平迅速下降至较低水平有关，种植的子宫内膜不易生长[4]。

　　3.2 彩色多普勒超声诊断：剖宫产术后子宫内膜异位症必须结合临床。但实际工作时，当缺乏典型临床症状与特征性超声表现时，需注意与以下疾病鉴别：①腹壁良性肿瘤。脂肪瘤：肿物位于腹直肌前鞘外，椭圆或分叶状，长轴切面与皮肤平行，内部回声多均匀，与肌肉相比呈等回声或稍低或稍强回声;纤维瘤：多源于腹壁浅筋膜或肌肉筋膜，也可浸润性生长，边界欠清楚，形态不规则，无包膜，但无毛刺样改变;血管瘤：肿物大小有时可有改变，但无周期性变化。②腹壁慢性脓肿或血肿。常有感染或外伤史，位于皮下或腹直肌前鞘内，圆形或椭圆形，边界清楚。脓肿多为混合性回声，中央无回声，内伴细小光点，内部无血流信号，周边可有少量血流信号。血肿和脓肿无周期性发作。③腹壁恶性肿瘤(转移瘤、淋巴瘤、肉瘤等)常有恶性肿瘤手术史或病史，肿物无痛多发，超声肿物境界不清，形态多不规则，回声较低或不均匀。

　　关于切口下方子宫内膜异位症的病理基础，近年来还有学者提出卵巢激素依赖的内膜异位现象为一种生理情况。只有当异位的内膜反复周期性出血，并出现症状时，方可认为是疾病。术后切口下方子宫内膜异位症偶可发生，多见于成年妇女腹部或生殖器部位外科手术，特别是剖宫产术后疤痕处。本组中21例有剖宫产史，仅2例为妇科手术后。而超声表现并不是很复杂，声像图多为实质性低回声团块，形状不规整，少部分为混合性团块，可伴点状钙化灶，或无回声暗区内有或无可随体位移动的弱回声光点回声。结合临床多为周期性痛性结节及与月经周期有关的病史，超声诊断并不太难，对临床诊断的准确性提供了很大的帮助[5]。

　　【参考文献】

　　[1] 陈锡唐，刘季和，邱丙森，等.实用皮肤病理学[M].广州：广东科技出版社，1994：445.

　　[2] 陈乐真.妇产科诊断病理学[M].北京：人民军医出版社，2002：179-182.

　　[3] 张 颖，王 敏.特殊部位子宫内膜异位症误诊10例分析[J].中国误诊学杂志，2001，1(5)：755.

　　[4] 孙惠瑛.剖宫产术后切121子宫内膜异位症5例分析[J].中国误诊学杂志，2002，2(8)：1250.

　　[5] 宋 扬，邢方亮.腹部切口下方内膜异位症的声像图表现[J].中国误诊学杂志.2004,5(4):742.