经神经内镜第三脑室底部造瘘术治疗梗阻性脑积水的围手术期护理

　　 作者：吴瑞芳　　作者单位：皖南医学院弋矶山医院神经外科,安徽芜湖,241001

　　梗阻性脑积水是神经外科的常见病症之一，传统的手术方法是脑室腹腔分流术，但其并发症较多，常出现分流管堵塞、感染而至手术失败[1]。随着神经内镜技术不断改善和提高，近几年经内镜行第三脑室造瘘已发展成为梗阻性脑积水的有效治疗方法，我院神经外科自2009—2011年4月采用神经内镜下行三脑室造瘘术治疗10例梗阻性脑积水患者，取得良好效果，现将护理体会总结如下。
　　1 临床资料

　　1.1一般资料 本组10例，男6例，女4例;年龄14—58岁，平均32.6岁;临床表现为头晕头痛8例，行走不稳4例，记忆力、视力下降2例，反复呕吐3例，所有病例均行CT、MRI扫描证实为梗阻性脑积水，双侧脑室扩大，第三脑室扩大，第四脑室形态正常或接近正常。
　　1.2原理及方法简介 三脑室底造瘘术的原理是当导水管、第四脑室这些脑室系统的通路狭窄或堵塞时，穿过第三脑室的底部，将脑室系统和蛛网膜下腔相通，扩大的脑室系统中的脑脊液直接进入蛛网膜下腔被吸收，从而达到治疗的目的。
　　2 护理

　　2.1术前护理

　　2.1.1做好患者心理护理及健康宣教 由于此手术是采用新的技术疗法，加之手术本身对患者来说是一种很强的刺激，往往担心手术风险、术后效果以及术后可能出现的并发症，患者容易出现烦恼、忧虑、紧张等心理状态，这就需要护理人员通过与患者交流，互相沟通，与患者建立起良好的医患关系，耐心地向患者及其家属讲解本病的有关知识、手术的必要性和信赖感，消除紧张情绪，积极配合治疗及护理，保证手术的顺利展开。
　　2.1.2按头部钻孔手术做好术前准备 协助患者进行各项辅助检查，术前1天备皮(剃头)、备血、药物过敏试验;术前晚保证充足的睡眠，告知术晨禁食，留置尿管等。
　　2.2术后护理

　　2.2.1一般护理 严密监测意识、瞳孔、生命体征。
　　2.2.2体位 因实行第三脑室底造瘘术后的患者在坐位和立位时，其颅内压可降至-2.36～-2.45kPa，这样大的负压可使脑表面与颅骨之间的距离增加，稍遇轻度头部外伤可被撕裂出血[2]。因此，术后3d严格给予平卧或30°头高位，避免突然坐起或站立，避免碰撞。
　　以后可逐渐抬高头部，5d后可坐起。
　　2.2.3并发症的观察与护理 三脑室底造瘘术并发症的总发生率约6%～20%，可发生于手术过程中任何阶段。术后要密切观察的并发症主要有：

　　2.2.3.1硬膜下及硬膜外血肿 应密切观察有无头痛、呕吐、抽搐、持续哭闹等现象，如果患者术后麻醉不满意，或者麻醉清醒后又出现意识障碍和/或出现一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或者消失，应警惕并发急性硬膜下(或外)血肿并及时报告医生急症CT检查，以确认病情变化。本组未发生此并发症。
　　2.2.3.2硬膜下积液 本组发生硬膜下积液2例，硬膜下积液一般不需要特别处理，因其在手术后1～3个月左右，常能重新在脑室内外建立新的压力平衡，使硬膜下积液消失。但如果患者积液量持续增加，出现占位效应，影响患者的意识状态，则需要做相应处理，立即钻孔引流。
　　2.2.3.3发热 如果出现持续高热，头痛无缓解或体温趋于正常后又突然升高、头痛加剧，颈抵抗明显，则应警惕并发颅内感染的可能。
　　2.2.3.4脑脊液切口漏 要观察创口敷料有无渗液，如有渗液应及时更换敷料，垫无菌棉垫，头皮重新缝合，加压包扎。本组有1例出现脑脊液漏，3天后自行停止。
　　2.2.3.5多尿 术后严密观察尿量变化，记录24h出入量，监测尿相对体积质量及血电解质。
　　2.2.3.6建立的新通道再次阻塞 做好出院健康指导，告知病人及家属有可能出现的情况，如出现头痛或意识的改变应立即就诊，行头颅CT检查，必要时改行脑室—腹腔分流。
　　3 讨论

　　梗阻性脑积水治疗目的在于解除脑脊液循环梗阻的原因或者建立新的脑脊液循环通路。对于梗阻部位深，手术解除梗阻风险大的患者如中脑导水管狭窄或闭塞、三脑室后或中脑导水管周围病变常以建立新的脑脊液循环通路为主。以往常用的方式为侧脑室腹腔分流术，但其并发症发生率较高。而对于因鞍上池囊肿、脑室内囊肿所致梗阻性脑积水，单纯脑室腹腔分流效果则很差。通过神经内镜行三脑室底造瘘术恢复正常脑脊液循环，效果比脑室腹腔分流要好，且并发症少。
　　文献报道三脑室底造瘘术总成功率约80%～90%，本院10例造瘘成功患者中有效数为9例，有效率为90%，与文献报道是一致的。神经内镜行三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水，手术较简单、损伤小、体内未置分流管等异物，患者术后恢复快、住院时间短、手术费用低，成为治疗梗阻性脑积水的一种方法。笔者认为对于该手术护理工作重点是做好围手术期护理及术后加强观察，早期发现并发症，及时处理，提高手术成功率。
　　【参考文献】
　　[1]黄宏盛，刘业全，董克希.脑积水三种分流术的主要并发症分析[J].中华神经外科杂志，1995,11(3)：110.

　　[2]占升全.神经内窥镜手术治疗小儿梗阻性脑积水护理[J].南方护理学报，2000,7(2)：31