迟发型外伤性颅内血肿的临床诊治体会

　　作者：乔洪潮,任会菊,穆林森,熊先　　作者单位：安阳市第六人民医院，河南 安阳;大庆市人民医院神经外科，黑龙江 大庆;北京市普仁医院，北京

　　【关键词】 颅内血肿;颅脑损伤;诊断治疗

　　我院自2005—03～2008—06共收治迟发型外伤性颅内血肿28例，现将其临床特点及诊疗体会报道如下。
　　1 一般资料
　　本组28例病人，其中男19例，女9例;年龄18～71岁，平均46岁;受伤机制：加速伤5例，减速伤23例;受伤原因：车祸伤22例，高坠伤4例，打击伤2例;着力点：枕部15例，枕顶部3例，颞部6例，额部4例，其中有16人合并有颅骨骨折;入院均给予GCS评分：13～15分12例，9～12分10例，8分以下6例;伤后无昏迷史4例，昏迷时间小于30min6例，昏迷30min11例，7例持续昏迷;入院即有双侧瞳孔不等大的共7例，有明显高颅压症状的9例。所有患者CT均于伤后24h内完成，CT显示：颅脑正常的有5例，有蛛网膜下腔出血6例，脑挫裂伤8例，9例硬膜外血肿合并对侧脑挫裂伤。入院后根据病情复查头颅CT，其中3d内出现26例，3d后出现2例。血肿位于颞部8例，额顶部5例，颞顶部6例，枕部3例，顶部6例;血肿量在8～90mL，其中30mL以上者有12例，17例位于对冲部位，占60%，11例位于着力部位，占40%。
　　2 结果

　　迟发血肿前手术治疗的6例，非手术治疗的22例，发现迟发血中后手术治疗15例，13例因出血量少未手术。术后病人恢复良好20例，一侧肢体轻瘫4例，偏瘫1例，植物生存1例，2例死亡，总病死率8%。
　　3 讨论

　　迟发型外伤性颅内血肿(DTICH)是指头部外伤后CT检查未发现颅内血肿，经过一段时间后再次检查始出现颅内血肿者;或于清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者。随着CT的广泛应用，CT检查距受伤的时间越来越短，颅内血肿的早期发现率明显降低，而DTICH的发生率上升，DTICH患者预后差，文献报道死亡率高达25%～55%[1]。
　　DTICH的发生机制：(1)保护机制学说：颅脑损伤后，由于脑水肿，脑肿胀及颅内压增高或其他填塞效应的保护机制存在，对撕裂的血管起压迫止血作用，未形成或仅形成少量血肿，当使用强力脱水，手术清除血肿，去骨瓣减压后颅压迅速降低，保护机制清除，原已破裂的血管及板障出血形成DTICH，丧失自主调节功能的小血管也由于压力差增高的因素破裂出血。(2)脑挫裂伤后脑细胞水肿，脑组织肿胀压迫局部脑血管，使其痉挛缺血，缺氧，血管壁继发受损破裂出血，形成DTICH[2]。(3)凝血功能障碍因凝血因子缺乏或异常而致全身凝血功能障碍，伤后量加重或继发出血。DTICH高危因素：(1)脑挫伤伴点片状出血，文献报道48%～80%的DTICH发生在脑挫裂伤处，本组60%。(2)颅骨骨折，尤其骨折缝宽或跨静脉窦骨折更易发生，本组57%。(3)蛛网膜下腔出血，尤其侧裂及脑沟积血，可引起脑血管痉挛导致血管壁各层组织缺血坏死，发生DTICH，本组21%。(4)枕部和顶枕部着力的颅脑损伤，本组枕部占55%，顶枕部占11%，共66%。(5)中老年患者由于生理性脑萎缩，颅骨及脑间隙增大，脑血管硬化，脆性增加易发生DTICH本组50岁以上患者占57%。(6)凝血功能障碍。原发脑损伤的程度、年龄、瞳孔变化、确诊时间及术前意识水平是影像其预后的主要因素，而早期诊断争取在脑组织发生不可逆坏死前解除压迫尤为重要。本组病人均通过严密观察，发现病情变化及时复查CT确诊迟发型血肿，其中发现双侧瞳孔不等大或扩大者8例，意识障碍加深伴烦躁 4例，头痛呕吐加剧7例，癫痫发作2例，一侧肢体活动障碍伴锥体束征阳性7例，20例病人出现血压升高，脉搏减慢，我们认为，临床出现以下情况应予警惕：(1)意识障碍加重;(2)病人出现烦躁不安，头痛呕吐剧烈，经脱水等处理一度好转又再次出现;(3)病程中又出现新的神经系统定位体征;(4)监测中发现病人血压升高脉搏减慢;(5)伤后出现继发癫痫;(6)次血肿清除后病情无好转或渐恶化。80%以上迟发血肿发生在2周以内，发病高峰在脑损伤3d内或清除血肿突然减压之后，因此伤后3d内严密观察病情变化，不定期复查头颅CT，有手术指征尽早手术，手术时应缓慢降颅压以防术中再出血。
　　【参考文献】
　　[1]王忠诚主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998，334[CD*2〗341

　　[2]黄海涛，钱锁开，杨绮帆.外伤性迟发性颅内血肿的临床分析[J].现代诊断与治疗，2003，14(1)：4849