动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效观察

 
　　作者：许时良　　作者单位：海南省琼海市中医院骨科，海南 琼海 571400

　　【摘要】 目的 探讨应用动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 回顾分析50例应用动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床资料。结果 50例获得6～24个月随访。47例骨折愈合，3例延迟愈合，按Chamley髋关节疗效标准评分：优37例，良10例，差3例，优良率94%。结论 应用动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折疗效好，能早期活动，减少并发症，降低死亡率。

　　【关键词】 动力髋螺钉,老年人,股骨粗隆间骨折

　　股骨粗隆间骨折多发于老年人，多由骨质疏松所致，常伴有内科疾患，对于能耐受手术的患者，目前大多数学者主张采用内固定治疗，可有效降低死亡率和髋内翻畸形。琼海市中医院骨科2005年1月至2007年12月应用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折50例，结合术后患肢功能锻炼，取得了很好的疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组50例，男28例，女22例，年龄55～93岁，中位年龄74岁，合并心、脑血管疾病22例，呼吸系统疾病20例，内分泌疾病及其他内科疾病20例，按骨折Evans分型[1]：Ⅰ型(顺转子骨折)45例，其中Ⅰ度5例，Ⅱ度15例，Ⅲ度12例，Ⅳ度13例;Ⅱ型(逆转子骨折)5例。

　　1.2 手术方法

　　入院后全部骨牵引治疗3～7 d，尽快完善术前检查，积极治疗合并内科疾病，争取在1周内手术复位，DHS内固定治疗。采用硬膜外麻醉，仰卧于手术牵引床上，患侧臀部垫高向健侧倾斜约30°，先行手法复位，在C型臂X光机透视下手法牵引复位，直到骨折复位满意，力求解剖复位，使颈干角正常，大粗隆外侧直切口，切开皮肤、皮下组织，显露股骨上段和骨折部位，于大粗隆下约2 cm处于股骨干外侧中央部位在DHS角度导向器引导下钻入导针，并在C型臂X光机下检查导针位置满意，然后用DHS三联扩器扩孔，将髋螺钉拧入，装DHS钢板，使钢板于股骨干外侧皮质贴合，用皮质螺钉固定，后拧紧螺钉于套筒钢板间起固定连接滑动作用的螺钉，术后放置引流管，逐层缝合。

　　1.3 术后处理

　　术后抗炎、抗凝治疗，预防性使用抗生素、镇痛药，输液维持水电解质平衡，补充营养及维生素等。患肢置于中立位，术后24～48 h去除引流管，切口疼痛缓解后行股四头肌收缩锻炼和膝关节被动活动。术后第2天即可坐起，Evans分型中Ⅰ型Ⅰ度、Ⅱ度骨折内固定术后，2周后可扶拐不负重行走，4周后可扶拐部分负重行走。Ⅰ型Ⅲ度、Ⅳ度及Ⅱ型骨折内固定术后或伴有严重骨质疏松者，4周内在床上行髋关节各方向活动功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走。不稳定型骨折伴严重骨质疏松者，术后8～12周X片示骨痂形成后方可去拐负重行走锻炼。

　　1.4 疗效评定标准

　　按骨折愈合情况，结合Chamly髋关节疗效标准评分[2]：优：骨折完全愈合，无髋内翻，行走无疼痛，髋关节活动范围恢复到术前水平;良：骨折愈合后，肢体轻度短缩，行走稍感不适，活动范围基本正常;差：骨折愈合后伴关节周围组织钙化，髋部疼痛需服止痛药，行走功能障碍。

　　1.5 随访

　　所有患者获得6～24个月的随访。

　　1.6 结果

　　50例切口均一期愈合。随访6～24个月，47例骨折愈合，3例延迟愈合，按Chamley髋关节疗效标准评分：优37例，良10例，差3例，优良率94%，无死亡病例。住院期间3例出现轻度脑梗塞，3例出现下肢深静脉血栓形成，治疗后均恢复。

　　2 讨论

　　股骨粗隆间骨折多见于老年人，骨质疏松是潜在因素，多数患者伤前常合并心、肺、脑等全身疾患，以往的牵引保守治疗，需患者长期卧床，容易加重原有的内脏疾患,容易产生呼吸系统、泌尿系统疾病、褥疮及下肢深静脉血栓等并发症，可导致患肢短缩、髋内翻的发生率增高。而减少并发症、髋内翻的发生及促进关节功能恢复的有效措施是手术内固定[3]。近年来国内外已很少采用保守治疗，目前多主张手术治疗[4]，且不少学者主张早期可靠手术内固定治疗。

　　对心、肺、肾的功能做出明确评估，对患者的健康状况做全面、客观的评价，与内科医生共同制定治疗方案，将内科疾病短期内控制，使患者能耐受麻醉和手术;严格选择手术适应证;入院后常规骨牵引，术中备血200～400 mL;制定综合的治疗计划与康复计划确保患者在围手术期内的安全，同时应注意下列问题：(1)患者伤前的自理能力;(2)冠心病患者发生心肌梗死在6个月以上，目前病情稳定，可耐受手术;心功能较差者术前行心脏彩超检查，术中、术后应进行心电监测;(3)肺源性心脏病患者行肺功能测定及血气分析，严格控制肺部感染;(4)糖尿病患者应控制空腹血糖低于8.0 mmol•L-1;(5)高血压患者需控制血压在基本正常范围内。

　　手术中应注意的问题：(1)术中严格止血，尽量缩短手术时间，减少手术创伤;(2)将患者固定在手术牵引床上，尽可能牵引间接复位;(3)髋螺钉应固定在股骨颈的中央或稍上方[5];(4)髋螺钉不宜过深、更不能穿过关节面，以免螺钉从股骨头上方切出;(5)作者体会小转子骨折块不必要内固定。内侧小转子位置深，不好暴露、固定难度大，要做广泛的剥离，加长手术时间，加重手术创伤程度;一般内固定完成后，其内侧结构已经得到重建，即使小转子游离在外，亦不影响骨折愈合与骨折的稳定性。王亚梓等[6]认为如DHS内固定，股骨小转子不需要螺钉固定，但在骨折愈合前不能负重。这与作者的观点相同。

　　手术禁忌证：80岁以上的老人有严重的心、脑血管疾病，严重骨质疏松症的粗隆间粉碎性不稳定性骨折，慎用或不用动力髋螺钉治疗。

　　早期有效的功能锻炼可增加肌肉张力及血管弹性，促进肿胀消退，预防深静脉栓塞，防止肌肉萎缩及关节黏连等。要将术后早期活动、物理治疗等看成是不可缺少的治疗措施。有效科学的康复方案对患者状况的恢复、骨折愈合及功能的恢复是至关重要的。本组治疗结果的优良率达94%，也证实手术内固定能减少并发症的发生率，创伤小。因此作者认为DHS可作为用来治疗老年人股骨粗隆间骨折。