急性呼吸窘迫综合征并发症

作者：吴金柱,刘芳　　作者单位：盱眙县人民医院,江苏 盱眙 211700

　　【关键词】 急性呼吸窘迫综合征,机械通气,并发症,死亡

　　本文统计了本院1998年2月至2007年6月18例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者发生的并发症，并探讨其与死亡的关系。旨在防治并发症，降低病死率。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　18例患者均符合1992年欧美ARDS联席会议制订的诊断标准。其中男12例，女6例，平均年龄49岁。治疗前PaO2(6.31±1.02)kPa, PaCO2(5.18±1.59)kPa,pH(7.41±0.08)。成活8例，死亡10例。死亡病例中短于明确诊断后一天内死亡，长51 d死亡，平均(9.7±15.45)d。所有病人入院后均给予机械通气，多用PEEP，同时给予抗感染、皮质激素和对原发病及并发症的治疗。

　　1.2 并发症的种类及发生率

　　酸碱紊乱15例，感染8例，上消化道出血6例，肾功能损害5例，肝功能损害4例，休克2例，心力衰竭中毒性心肌炎、心律失常、营养不良各1例。15例酸碱紊乱中2例呼酸型三重酸碱紊乱，6例二重酸碱紊乱，主要为呼碱并发代酸，少数呼酸并代酸;余7例为呼碱。感染8例中4例为肺绿脓杆菌感染(其中3例同时并霉菌感染)，1例克雷伯氏菌感染，1例金葡菌感染，2例未能确定病原菌。上消化道出血6例中，1例短期内呕血，出血量达2 000 ml～3 000 ml致死亡;1例大便隐血(++);余4例呕血或黑便，每日出血量100 ml～500 ml。5例肾功能不全，表现为尿量减少，尿蛋白(+～++)，尿素氮9.0 mmol/L～38.43 mmol/L，肝酐221.5 mmol/L～465.5 mmol/L。肝功能损害4例，ALT 56U～200U，其中1例肝炎后肝硬化代偿期，发生ARDS后失代偿出现腹水。

　　1.3 预后与并发症关系

　　死亡10例中均有并发症，而成活8例中5例有并发症，两者相比死亡病例的并发症发生率明显高于成活者。

　　2 讨论

　　本文所见并发症与资料报告基本相同。其中酸碱紊乱是ARDS的首位并发症，发生率达83.3%。因肺脏本身是调节酸碱平衡的主要脏器，故一旦发生呼吸衰竭必然导致酸碱失衡。ARDS时因宿主防御功能缺陷，器械等的污染，呼吸道微生物移生而易并发感染，有报道在ARDS患者中院内感染率达50%～70%。作者统计的感染发生率为44.4%，与其接近。ARDS时因低氧血症造成胃黏膜损害而致上消化道出血，有报道13例ARDS患者中80%并发上消化道出血。本文统计的发生率为33.3%，这可能在治疗中对部分病人预防性地应用了 H2受体阻滞剂有关。因低氧血症肝肾灌注减少，而造成肝肾功能损害，本文发生率分别为27.28%、22.22%，属常见并发症。严重缺氧，肾功能不全，酸中毒，可造成休克、急性左心衰、心律失常。严重感染造成中毒性心肌炎。ARDS长期无好转，进行机械通气者又可并发营养不良。这些在本文统计中属少见并发症。

　　本组10例死亡者，6例为二重或三重酸碱紊乱，余为单纯性酸碱紊乱。成活的5例中2例为二重酸碱紊乱，余为单纯性酸碱紊乱。说明死亡病例酸碱紊乱程度重。有报道呼衰院内感染的主要致病菌是革兰氏阴性菌，如克雷伯氏杆菌或假单胞菌属，少见有金黄色葡萄球菌和各种真菌，我们的结果与其完全相符。感染是ARDS的主要原因，95%的死者尸检证实有感染，因此必须积极处理和预防各种感染。在处理感染时，首先要鉴别感染是ARDS的诱因还是并发症，如明确为并发症，一般属院内感染，应选择强有力的抗革兰氏阴性菌的抗生素，同时进行细菌学培养，根据其结果再调整抗生素。对未发生感染的危重ARDS病人口服或口咽部应用非吸收性抗生素，并静脉应用抗生素，以减少医院内感染。关于上消化道出血，本文6例出血者5例死亡，1例存活。说明并发该症者病死率极高，应积极预防。作者主张在ARDS时，如低氧血症明显或不易纠正时，预防性使用H2受体阻滞剂，以降低消化道出血的发生率。肝肾功能不全，作者发现这两个并发症发生率接近，并且共同发生于同一病人，有肝功能损害者都有肾功能不全，一旦共同并发此两症者无1例存活。

　　ARDS的并发症与死亡的关系，死亡病例并发症发生率高，种类多，程度重，除了成活病例所有的并发症外，还出现心肝肾功能不全(衰竭)，循环衰竭(休克)，上消化道大出血等，说明并发症与死亡密切相关。本文10例主要死亡原因：4例死于ARDS本身及其原发病，4例死于ARDS并多脏器功能衰竭，1例死于ARDS并上消化道大出血，1例死于ARDS并急性肾衰，可见ARDS的死因大多直接与并发症有关。