两种内固定方式治疗髌骨骨折的疗效比较

作者：肖明,陈广全　　作者单位：平塘县人民医院外科，贵州平塘

　　【关键词】 髌骨;骨折;内固定

　　髌骨骨折多发生于青壮年，常因股四头肌猛烈收缩或直接撞击引起，在日常生活和工作中较易发生，随着交通事故的增多，其发生率也日渐增多。髌骨在膝关节活动中有重要的生物学功能，与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构。因此，髌骨骨折后应尽可能恢复其完整性。膝关节的正侧位X线片可明确骨折的部位类型及移位程度，是选择治疗方法的重要依据，而如何治疗是骨科医生日常工作中经常面临的问题。我院自2004年7月～2008年4月收治的66例髌骨骨折患者中采用了两种不同的内固定方法。现从功能锻炼开始时间、膝关节屈曲达90°时间、膝关节功能完全恢复时间、骨折愈合时间以及并发症的多少诸多方面来进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组66例，男性42例，女性24例。年龄18～61岁，平均(35.6±3.60)岁。受伤原因：摔伤38例，车祸22例，击打伤6例。均为闭合性骨折。左侧36例，右侧30例。骨折类型：单纯横形骨折48例，髌骨上极22例，中份10例，下极16例;粉碎性骨折18例，髌骨上极10例，下极4例，全髌粉碎4例。伤后手术时间3～6 d。随诊时间：11～38个月，平均(13.8±2.4)个月。随机分为内固定方式A组(克氏针张力带钢丝“8”字固定)36例，B组(“10号”丝线缝合+石骨外固定)30例。

　　1.2 手术方法 所有病例均采用硬脊膜外麻醉，取髌前横弧“U”形切口，显露骨折端。内固定方式A组采用克氏针张力带钢丝“8”字固定，将骨折复位后探查关节面平整，用巾钳固定，从上极内外侧沿髌骨纵轴钻入2枚直径1.5 mm克氏针;粉碎性骨折根据情况加用一枚横形克氏针或用“7”号丝线缝合，再用钢丝张力带“8”字固定。使远端针尾在肌膜外面露出约5 mm，在近端髌骨上段约1 cm处剪断克氏针，并折弯成钩状，弯向侧方。被动活动膝关节，再次探查关节面平整后，冲洗切口，放置皮片引流，缝合髌前腱膜，修复关节囊，逐层缝合至皮肤。本组36例均在本院取出内固定物，均在局麻下进行，无钢丝存留，术后平均12.5个月取出内固定。内固定方式B组采用 “10号”丝线荷包缝合+石膏外固定。先将骨折复位，探查关节面平整后，用巾钳固定“10号”丝线行荷包缝合，收紧荷包线后，7号线于两断端间断加强。再次探查关节面平整后，冲洗切口，放置皮片引流，缝合髌前腱膜修复关节囊，逐层缝合至皮肤，并予石膏后托固定。

　　1.3 疗效判断标准 按陆裕朴[1]标准进行判定，优：膝关节功能正常，无疼痛、无肌肉萎缩、行走自如，下蹲正常;良：膝关节功能接近正常，无疼痛，有轻度肌肉萎缩，行走自如，下蹲稍差;可：偶有疼痛，有肌肉萎缩，屈曲轻度受限，但大于90°，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便;差：疼痛，有肌肉萎缩，屈曲小于90°，下蹲困难。

　　2 结果

　　2.1 两种术式疗效比较 随访时间为11～38个月，均骨性愈合，无二次骨折。术后开始功能锻炼时间、屈膝90°时间、完全恢复时间、骨折愈合时间，以及优良率比较,A组均明显优于B组，经统计学处理，差异具有显著性(P<0.05)，两种术式恢复情况 两种术式临床优良率比较

　　2.2 两种方式的术后并发症 A组术后并发症，钢丝断裂1例(5.6%)，原因为屈膝屈度过大，用力过猛。B组术后并发症5例(33.3%)，其中2例为小腿后侧皮肤溃疡感染，2例下肢肌肉萎缩，1例骨折分离(约0.3 cm)移位(原因过早自行拆除石膏托活动患肢，立即停止伸屈膝关节，继续外固定治疗)。

　　3 讨论

　　3.1 髌骨骨折内固定方式诸多，除上述两种外，尚有髌骨爪内固定，但需二次手术取出，费用高，价格较昂贵。而“10号”丝线缝合+石膏外固定，虽价格低，不需二次手术，但有髌骨再骨折、关节面不平滑、创伤性髌股关节炎、皮肤溃疡感染、废用性下肢肌萎缩等诸多并发症，术后膝关节功能恢复及固定的牢固性均差。而克氏针张力带纲丝“8”字固定在治疗髌骨骨折过程中，有术中复位方便，可反复调整，固定强度大，术后并发症少，可早期功能锻炼，骨折愈合早，膝关节功能恢复好的特点，内固定物取出简单、方便，该组病例均在局麻下取出内固定物，无钢丝存留，故是简单、安全、经济、创伤小的方法，但对粉碎性骨折，特别是碎骨片小的病例尚有不足。

　　3.2 术中应注意问题 (1)争取髌骨关节面的解剖复位及修复伸膝装置;(2)术中克氏针深浅适中，过浅，钢丝加压后断端翻转有分离，关节面不平整，过深，损伤关节面，造成骨性关节炎的可能;(3)“8”字张力带纲丝要收紧，过松易造成内固定松脱;(4)克氏针针尾不宜过长，如过长刺激会引起疼痛，至不愿主动行功能锻炼，造成功能障碍;(5)钢丝结应在折弯的克氏针针尾处，便于小切口即可取出内固定物。(6)注意使皮肤切口与筋膜切口不在同一平面，以免相互粘连，而影响屈膝功能。总之，只要严格注意术中应注意的问题，以及病损不严重(碎骨片大、少)，能循序渐进的功能锻炼的情况下，在经济较差的地区，克氏针张力带纲丝“8”字固定髌骨骨折是值得推广的较好方法。